2024支气管激发试验临床应用中国专家共识（完整版）.docx

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1、2024支气管激发试验临床应用中国方家共识(完整版)摘要支气管激发试验是评估气道高反应性的检直，主要用于诊断笫一秒用力呼气容积(FEV1.)=70%预计值的哮喘和不典型哮喘，如咳嗽变异性哮喘和胸闷变异性哮喘。该试验有助于鉴别哮喘与其他慢性气道疾病，也用于评估治疗效果。然而，由于认识不足以及基层缺乏人力物力资源等原因，其使用率较低.为此，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组专家发布专家共识，提高医师对此试脸的认识与应用。共识重点关注直接激发剂乙酰甲胆碱，全文从试验原理和分类出发，阐述支气管激发试验的适应证、禁忌证和临床应用范围，着重阐述结果解读，并分析假阳性及假阴性可能原因及对策，最后强调可能存在的安

2、全性问题并给出应急措施。支气管哮喘(简称哮喘)是常见的慢性气道炎症性疾病，表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，同时伴有气道高反应性(airwayIiypcrrcsponsivcncss,AHR)和可变的呼气性气流受限1,2,哮喘的诊断标准为可变的症状，同时具备一项可变气流受限的客观检查依据,然而，我国仅28.8%的成人哮喘患者既往曾被诊断过哮喘3。诊断不足的原因包括：哮喘症状存在可变性，使临床对其症状界定的客观依据不足4,5;轻度哮喘及不典型哮喘患者的笫一秒用力呼气容积(forcedexpiratoryvo1.umein1second,FEV1.)以及FEV1.占用力肺活fit的比值

3、(FEV1FVC)下降幅度较小，基本在正常范围6-10,因此支气管舒张试验阳性率极低8,其阴性不能排除哮喘诊断；呼气峰流速(peakexpiratoryf1.ow,PEF)变异率测定时，检测需要一定时间且需确保患者依从性和操作技巧，限制了其在真实世界中的推行口1支气管激发试验是检测AHR的最常用的临床检杳12,尤其是诊断FEV1.70%预计值的哮喘和不典型哮喘的重要方法，可用于慢性咳嗽或长期胸闷患者的病因筛杳、与其他慢性气道疾病的鉴别、哮喘评估、治疗疗效评价，但目前临床开展率较低。对支气管激发试脸的重要性认识不足、基层缺乏基本设备和药物，以及正确施行的专业人员是开展不足的重耍因素。因此，为提高

4、广大临床医师，特别是基层医师对支气管激发试验的认识和运用，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组专家立足最新循证医学证据，结合临床诊疗经验，撰写了此专家共识。本共识将从支气管激发试验原理和分类出发，重点阐述乙酰甲胆碱(也称为奴醋甲胆碱)直接激发试验的临床应用范围、操作流程、结果解读、安全性和应急措施等，以期提高医师和技术人员对支气管激发试脸的认知以及施行能力，促进支气管激发试脸的规范化进程，为哮喘诊治的规苑化管理提供参考。一、共识制订方法本共识由中华医学会呼吸病学分会哮喘学蛆专家丢员会发起，启动时间为2023年3月，撰写时间7个月，审稿时间为2023年11月，定稿时间为2023年12月。1 .共识目标

5、人群：本共识主要适用于96岁且配合良好的人群，检测方法无需根据年龄调整，不适用于婴儿、学龄前儿童和配合欠佳者。2 .共识使用者：呼吸专科医师、内科医师、肺功能室医师、技师、全科医师、儿科医师及其他相关科室人员。3 .共识制订工作组：本共识制订工作组由呼吸科、内科、儿科、肺功能等学科的临床专家、指南方法学、循证医学、临床流行病学、卫生统计学、专业期刊编辑等领域的多学科、不同地域的专家共同组成，分别成立共识撰写专家组、共识方法学组、秘书组及资深专家评阅组，具体名单见文后。4 .文献检索：本共识撰写组以bronchia1.provocationtestuBronchia1.ProvocationTe

6、stwmethacho1.inecha1.1.engew”支气管激发”乙酰甲胆碱激发”“氟酷甲胆碱激发”等为关键词，在PubMed.theCochrane1.ibrary、EmbaSe、WebofScience、中国知网、万方数据、维普等数据库进行检索，检索时限均为从建库至2023年3月28H;并根据部分文献的参考文献，进行补充检索。纳入支气管激发试验相关随机对照研究、观察性研究、荟革分析和指南共识，排除病例系列、病例报告和综述等文献。方法学组在共识工作启动会后对各专家团队进行方法学培训，培训内容包括文献检索策略的制订、文献筛选、证据提取和评价C5 .证据质城和推荐强度：因本共识不是基于系统评

7、价的循证指南，故不进行证据质后分级。推荐意见分为“强推荐、弱推荐”2个级别。推荐强度根据证据质量、利弊平衡、患者价值观和意愿，以及资源花费等因索综合确定。共识工作组召开3次全体会议，对每个议题进行了充分讨论。所有推荐意见通过De1.Phi法进行投票表决。投票遵守以下规则：对存在分岐的部分，推荐或反对某干预措施至少需要获得50%的参与者认可，且持相反意见的参与者比例需低于20%,未满足此项标准将不产生推荐意见；一个推荐意见被列为强推荐而非弱推荐,需要得到至少70%的参与者认可。6 .利益冲突的声明：本共识制订过程中，所有参与本共识专家研讨会的专家和共识工作蛆成员均已签署书面利益声明，与医药企业不

8、存在共识相关的利益冲突。7 .共识的发布、传播与更新：为了促进共识的传播和临床应用，共识将在专业期刊上发表，发表后将以学术会议、学习班等形式在全国范围进行传播。共识制订工作蛆将定期进行文献检索、证据更新和评价，计划每35年对共识进行更新。二、支气管激发试脸检测原理和分类（一）支气管激发试验原理与步骤简述支气管激发试验是通过吸入非特异性剌激物或抗原来诱发气道平滑肌收缩及气道炎症反应的种检测方法，通过测定剌激前后肺通气功能指标的改变判定气道收缩程度，对AHR做出定性或定量判断130（二）支气管激发试验分类及比较多种支气管激发剂均可通过诱发支气管平滑肌收缩及气道炎症反应引起FEV1.降低,根据不同激

9、发剂刺激气道平滑肌导致支气管收缩的机制不同，可分为直接激发剂和间接激发剂口4。直接激发剂包括乙酰甲胆碱和组胺等，目前只有乙酰甲胆碱获得临床许可应用；间接激发剂包括甘露醉、高渗盐水、运动、冷空气、过敏原和一磷酸腺昔等15o直接激发剂乙酰甲胆碱可模拟神经递质乙酰胆碱直接与气道平滑肌上的毒草碱受体相互作用口6,而组胺可通过刺激支气管平滑肌上的H1.受体，或间接通过刺激迷走神经导致气道收缩口7。间接激发剂中，冷空气导致呼吸道热盘和水分流失，使呼吸道黏膜暂时出现高渗状态，从而触发嗜酸性粒细胞或肥大细胞释放介质，导致气道收缩；高渗盐水和甘露醇可导致细胞外液渗透压增向，刺激气道炎症细胞移放支气管收缩性炎症介

10、质，间接作用在气道平滑肌匕诱导其收缩18；过敏原激发诱导I型变态反应，激活肥大细胞和嗜酸性粒细胞等炎症细胞，导致气道炎症及气道收缩；一磷酸腺行主要通过与A2b型腺件受体结合作用于肥大细胞，引起炎性介质释放，间接导致关气管平滑肌收缩口9。直接激发试脸和间接激发试验各有其优缺点，直接激发试验敏感性优于问接激发试验。目前乙酰甲胆碱是最常用和经典的支气管激发剂20,间接激发剂尚缺少标准化的流程、规范的剂量标准等，临床操作尚存在较多问题，故此项共识的第四部分到第七部分将重点关注乙酰甲胆碱激发试验。三、支气管激发试验的适应证和禁忌证本共识主要适用于6岁且配合良好的人群，检测方法无需根据年龄调整，不适用于婴

11、幼儿、学龄前儿童和配合欠佳者。（一）适应证支气管激发试验可协助典型或不典型哮喘的诊断，慢性咳啾、反复发作的胸闷、呼吸困难的查因，哮喘治疗效果的评估，筛查可能发展为哮喘的变应性弁炎患者，围手术期管理等，更为具体的适用他围将在第四章（吸入用乙酰甲胆被支气管激发试验的临床应用范囤）中做详细阐述。（二）禁忌证14,15,21-231.绝对禁忌证：（D曾有过致死性哮喘发作，或近3个月内曾因哮喘发作需机械通气治疗者；（2）对吸入的激发剂或对其他拟副交感神经药物有明确的超敏反应；（3）基线肺通气功能严重损害（FEV1.占埴计值百分比60%,或成人FEV1.V1.1.）;（4）不能解释的等麻疹或血管神经性水肿

12、；（5）未控制的高血压收缩压20OmmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒张压100mmHg;（6）3个月内急性心肌梗死痛史；（7）3个月内脑卒中；（8）主动脉或大脑动脉瘤；（9）严重的呼吸系统疾病，如肺栓塞；（10）近期进行过胸部手术或牙胸部外伤；（11）近期接受过眼部手术或存在任何导致颅内压升高因素；（12）有其他不适宜用力通气肺功能检查的禁忌证如甲状腺功能亢进。2.相对禁忌证：（1）原则上基线肺功能工中度以上损害（FEV1.占预计值百分比70%）的患者不建议接受支气管激发试验，可以用支气管舒张试验代替，但如果临床诊断确实需要，严格观察并做好充足的准备，则FEV1.占预计值60%69%

13、的患者仍可考虑行支气管激发试验；（2）肺通气功能检杳已诱发气道痉挛发生，在未吸入激发剂的状态下FEV1.已下降20%;（3）基础肺功能检查配合不佳，不符合质贷控制要求；（4）妊娠、哺乳期妇女。不主张在近期（4周以内）呼吸道感染的患者中做支气管激发试验，呼吸道感染后48周内支气管激发试验假阳性率增加,结果解读需潼慎。同时，不主张正在使用胆碱的抑制剂（治疗重症肌无力）的患者行乙酰甲胆碱激发试验。四、吸入用乙酰甲胆碱支气管激发试验的临床应用范困（一）典型哮喘的诊断典型哮喘的诊断需综合反复发作的典型症状和（或）体征，同时具备可变气流受限客观检查中一项口，24。哮喘典型症状包括反豆发作性喘息、气促，伴或

14、不伴胸闷或咳嗽。可变气流受限客观检杳包括支气管舒张试验阳性，即吸入支气管舒张剂后，FEV1.112%,且FEV1.绝对值增加200m1.;抗炎治疗4周后与基线比较FEV1.增加*12%,且FEV1.绝对值增加20Om1.（除外呼吸道感染）；支气管激发试验阳性，通常以吸入激发剂后FEV1.下降-20%;PEF指标为平均每日昼夜变异率（至少连续7d每口PEF昼夜变异率之和）10%,或PEF周变异率（2周内最高PEF值-最低PEF值）/（2周内最高PEF值+最低PEF）X1/2100%20%1,24o在疑似哮喘患者中，若其FEV1.占预计值百分比70%时22,25,可进行支气管舒张试验；FEV1.占

15、预计值百分比=70%时22,26,可进行支气管激发试验。以上四项检查无先后排序，取决于当地医疗资源的可及性。对于基层医院无法开展激发试验，也可行肺功能联合呼出气一僦化氮（fractiona1.exha1.ednitricoxide,FeNo）检测进行预测6,7,8,9。采用支气管激发试脸辅助诊断时，对于未使用糖皮质激素的患者，当基线FEV1.值下降20%时激发药物的浓度（provocativeconcentrationcausinga20%fa1.1.inFEV1.,PC2O-FEV1）8mg/m1.支持哮喘的诊断18。接受常规吸入性糖皮质激素（inha1.edcorticosteroids,

16、ICS）治疗的患者PC2016mg/m1.支持哮喘的诊断26。对于直接激发试验仍为阴性的患者，可考虑使用甘概醉或运动等间接激发，诊断标准为甘醉当基线FEVI值下降15%时激发药物的累积剂里（cumu1.ativedosecausinga15%fa1.1.inFEV1.,PD15-FEV1）10%26。不同方法的阳性结果判读可参见第五部分乙酰甲胆碱支气管激发试验的流程。同时，必须强调，AHR和哮喘并不是一个概念，有症状的哮喘患者通常存在AHR,但并不意味着患者只要有AHR就可以诊断哮喘。因此，在疑似哮喘患者中，FEV1.占预计值百分比二70%时，可以进行支气管激发试验（强推荐）。（二）咳嗽变异性哮喘（CVA）的诊断慢性咳嗽通常指以咳嗽为唯一或者主