《女性阻塞性睡眠呼吸暂停诊治专家共识》推荐意见.docx

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1、女性阻塞性睡眠呼吸暂停诊治专家共识推荐意见摘要阻塞性睡眠呼吸暂停(Obstructivcs1.cepapnea,OSA)存在性别差异，不同生命阶段女性OSA各具特征。中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障得学组联合多学科专家，基于现有指南及共识26部、英文文献121篇、中文文献24篇制订本共识，对女性不同生命阶段OSA的流行病学、临床特征、诊断、治疗与随访，尤其是妊娠期OSA相关问题进行归纳总结，提出推荐意见。共识分为流行病学篇、诊断篇、治疗篇、妊娠期OSA篇四个部分，针对13个临床问题形成34条推荐意见。旨在提高临床医生对女性OSA的认识，指导临床实践。成人阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructiv

2、es1.eepapnea,OSA)患病率存在性别差异(男女比例2:1-3:1)1,女性不同生命阶段生理和内分泌状态会影响唾眠，因此各阶段女性OSA的患病率、临床特征、对机体的影响及防治策略与男性均存在一定差异。女性OSA往往缺乏典型症状，因而得不到及时诊断2,因此，提高对女性OSA的认识、早期诊断和治疗对于女性健康具方重耍意义。中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组组织呼吸病学、妇产科学及流行病学像域专家，按照循证医学原则，参考国内外相关指南和研究成果,对女性不同生命阶段OSA的流行痂学、临床特征、诊断、治疗与随访，尤其是妊娠期OSA相关问题进行归纳总结，为女性OSA的诊断和治疗提供决策依据，

3、指导临床实践。根据2016年中华医学杂志发表的制订/修订临床诊疗指南的基本方法及程序及对相关性较高的指南、共识和文献进行评价，采用推荐意见分级的评估、制订及评价(gradingofrecommendationsassessment,deve1.opmentandeva1.uation,GRADE)方法(http：/www.gradeworkinggroup.org/)对证据质段和推荐意见的强度进行分级。筛选方法：中文检索词：睡眠呼吸暂停、睡眠呼吸障碍、失眠、不宁腿综合征、女性、妊娠、绝经期、儿童、青少年、高血压、糖尿病、甲状腺功能减低、流行病学、危险因素、症状、危害、筛查、诊断、治疗、管理C中

4、文数据库：中国知网、中华医学期刊全文数据库、百度学术。英文检索词：s1.eepapnea、s1.eepdisorder、insomniarest1.ess1.egssyndromeOSA、OSAHS、OSAS、women、fema1.e、pregnant、menopause、kids、chi1.dren、ado1.escentteenager、hypertension-,diabeteshypothyroidism,epidemio1.ogy、riskfactor、symptom、hazard、screeningsdiagnose、treatment、managemento英文数据库：PUbM

5、ed、Cochrane1.ibraryWcbofscience0通过筛选，最终纳入文献145篇，其中指南及共识26部，英文文献121篇，中文文献24篇,一些重要相关内容，若未能在既往文献中找到充分依据，则必于专家临床经验的充分总结。本共识分为流行病学篇、诊断篇、治疗篇、妊娠期OSA篇四个部分，针对13个临床问题形成34条推荐意见.流行病学篇问题1：女性不同生命阶段的OSA患病率如何？女性不同生命阶段（表2）4的OSA患病率存在型异。在儿童和青春期，性别差异并不明显；育龄期女性患病率明显低于男性；妊娠期由于激素水平的变化和妊娠生理的影响，OSA患病率上升，且随妊娠周数增加而增加；绝经后期女性OS

6、A的患病率明显上升，性别差异不再明显（中等质量证据）。循证概述：全球C）SA呼吸暂停低通气指数（apneahypopneaindex,AHI）5次h的患病数约有9.36亿，其中我国人数最多，达1.76亿；AHI315次/h者约6650万，女性占24.2%5。女性OSA的患病率存在地区差异。过去20年中，不同年龄段男女OSA患病率均相对增K14%55%,WiSCOnSin睡眠队列研究显示3070岁人群，男性和女性患病率分别为34%和17%,而50-70岁人群中，患病率分别增至男性43%和女性28%6o我国OSA人群男女比约2.6:170尽管女性存在OSA风险，但高达90%的女性OSA患者未得到及

7、时诊断，治疗率亦较低，需引起关注8o儿童及青春期OSA患病率、病因、临床表现等无明显性别差异，美国儿科学会指南显示儿童OSA患病率为1.2%5.7%,我国儿童OSA患病率估计为2.0%,青少年鼾症患病率约为4%9,10,1.1.o育龄期女性OSA患病率明显低于同龄男性（约为男性的1/3）1,从解剖角度匕女性匕气道长度较男性短，且上气道周困和颈部脂肪分布较少，虽口咽连接处和咽部面积小于男性，但阻力却低于男性口2;从功能角度匕雌/孕激素可调节上气道开放，维持呼吸共动稳定，女性上气道阻力不随睡眠深度加深而增高，肥胖女性在非快速眼动睡眠期对长时间上气道阻塞的代偿反应高于肥胖男性12,13,14o妊娠早

8、中期的OSA患病率为10.5%,晚期升高至26.7%15,高危孕产妇如子痫前期、妊娠期高血压（hypertensivedisorderscomp1.icatingpregnancy,HDP）%妊娠期糖尿病（gestationa1.diabetesme1.1.itus,GDM）.孕前肥胖或既往不良孕产史在妊娠早、中、晚期的OSA患病率分别为30.4%.33.3%、32.0%16。国绝经期和绝经后期女性OSA的患病率明显升高，绝经后患病率为绝经前女性的2.6倍（AH1.25次h）和35倍（AHI15次h）,性别差异不再明显1.o问题2:不同生命阶段女性OSA有哪些危险因素？不同生命阶段女性OSA患

9、病的危险因素不尽相同。儿童期及青春期出现扁桃体和（或）腺样体肥大、肥胖及颅颌面畸形，增加OSA风险（中等质证据）；育龄期女性OSA患病率低于男性，但肥胖、甲状腺功能减退症、肢端肥大症、多囊卵巢综合征（Po1.yCyStiCovarysyndrome,PCOS）增加OSA风险（鬲质贷证据）；妊娠期增加OSA风险，特别是妊娠前有肝症或OSA病史者（高质量证据）；绝经为女性OSA的独立危险因素（中等质量证据）谓证概述：儿童期及青春期OSA的危险因素，包括肥胖、腺样体肥大、扁桃体肥大及颅颌面畸形等17o研究显.示，打鼾儿童中63.9%诊断为OSA,其中30.5%为女童，肥胖、扁桃体和腺样体肥大分别占3

10、2.1%、79.3%和66.0%18。部分研究认为年龄对儿童OSA患病率的性别差异存在独立影响19,但有待证实。育龄期女性OSA的主要危险因素包括：（1）肥胖：主要高危因素，OSA高风险评分的相对危险度随着体重指数（BMI）增加而增加，女性OSA患者体重亦随年龄增长而增加，并与AHI正相关20,21,22;相同AHI的女性比男性BM1.更高，可能由于脂肪分布存在性别差异12。（2）内分泌疾病：PCoS、甲状腺功能被退症和肢端肥大症亦为女性OSA危险因素23,24,25。PCOS是育龄期女性常见的内分泌疾病，患病率10%13%,与神经内分泌失调有关；临床表现为月经紊乱、雄激素增多征（多毛、瘗疮、

11、脱发）及不孕症，常并发肥胖、糖尿病、心血管疾病和肿瘤；诊断标准为月经异常如稀发排卵或无排卵、高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症、超声下卵巢多囊样改变中的2或3种特征26。PeOS患者OSA患病率约为35.0%23,高于非PCoS女性，危险因素与男性相似，包括PCOS相关的全身性和向心性肥胖、雄激素升高、颈部脂肪分布增加、胰岛素抵抗等27。相较于单纯OSA,PCOS合并OSA对睡眠质地影响更大、代谢性疾病和心血管事件发生风险更高28c持续气道正压通气(ntinuouspositiveairwaypressure,CPAP)治疗联合生活方式干预和性激素治疗，可减轻OSA、减低体重、改善PCoS

12、的症状和高雄激素血症29。甲状腺功能减退症患者OSA患病率约74%24,肢端肥大症患者中20%80%发生睡眠呼吸暂停,2/3为阻塞性，肢端肥大症治疗后，AHI有明显改善(中位随访6个月)25。(3)其他：吸烟，乙醇摄入及镇静催眠药物的不当应用等30,31,32需注意癫痫和OSA共病问题，二者相互影响，并随年龄和抗癫痫药物负荷增长而增加33;合并OSA的磁痫患者发作频率高于单纯癫痫患者，有效治疗OSA可诚少癫痫发作34;OSA是耐药性糠痫的重要原因之一，机制涉及睡眠剥夺、浅睡眠增多、低乳及交感神经兴奋等对皮质兴奋性产生不利影响35。妊娠期女性OSA危险因素包括：(1)子宫增大引起腹内压增加、膈肌

13、抬高，功能残气用和补呼气容积下降；(2)液体滞留和体重增加可导致匕气道内径缩小36;(3)雌/孕激素水平变化导致上气道黏膜充血、水肿，易出现鼻寒、鼻腔充血等；(4)妊娠期吸烟、饮酒，变应性外炎/过敬性哮喘病史等37;(5)孕次增加、孕妇年龄增大、合并慢性高血压均为妊娠OSA的危险因索38。总体来说,妊娠期OSA风险增高,41%46%的女性有妊娠期打鼾史，11%的鼾症孕妇中被观察到存在睡眠呼吸暂停27。绝经为OSA的危险因素，女性OSA患病率在绝经后增加，高峰出现在65岁，比男性晚】。年，且易被误认为更年期症状12,39。绝经是我国BMI20kgm2女性鼾症的独立危险因索40,与自然绝经相比，手

14、术绝经后女性与OSA高风险独立相关，与性激素的突然变化相关41围绝经期及绝经后期OSA的患病率明显上升，性激索水平下降是主要因素39,42,43,相关机制涉及：(1)性激素在OSA发生中具有重要作用，孕激素兴奋呼吸，增强对高碳酸血症的通气反应性，增加每分钟通气量，且对增强上气道扩张肌群活性起重要作用12,13,14;雌激素通过上调孕耐受体，增强孕激素的呼吸兴奋作用27绝经后性激素水平下降，使上气道失去了雌/孕激素对上气道开放和通气驱动的保护作用。(2)性激素可能在脂质代谢、能啾消耗和脂肪合成中发挥作用。与绝经前相比，绝经后女性脂肪含以更高、体重更易增加，同时，绝经后女性的脂肪更多分布在匕半身和

15、躯干区域，体重增加及体脂分布变化导致OSA风险增加44o(3)绝经后女性须舌肌活性有卜降倾向，使上气道塌陷性增加,绝经后女性OSA患者较绝经前发生阻塞性呼吸事件的频率更高、持续时间更长，与夜间血氧饱和度低于90%的时间占睡眠总时间比(percentageoftota1.s1.eeptimewithoxygensaturation1.eve1.90%,TS90)相关，旦独立于颈困和BM1.等因素45o问题3：OSA会对女性造成哪些危害？OSA是女性高血压、心脑血管疾病、代谢性疾病、情志与认知功能障碍,以及恶性肿相等疾病的独立危险因素(高质量证据)；妊娠期OSA对母婴健康产生多种不良影响，包括子痫

16、前期、HDP.GDM等，同时增加早产、新生儿窒息、胎儿生长受限等风险(高质量证据)。循证概述：OSA是高血压的独立危险因素46,47,48,83%的难治性高血压合并OSA48。虽然女性OSA患者高血压患病率低于男性，11女性患者高血压相关呼吸事件指数(respiratoryeventindex,REI)阈值低于男性49。在女性住院急性冠脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)患者中，合并OSA与后续严重心脑血管不良事件发生风险增加相关50,且打好和口间过度嗜睡并存的女性发生心力衰竭的风险比增加2.2倍51。OSA是心房颜动发生发展的危险因素，OSA还使电复律或导管消融手术后心房的动复发风险增加23倍5