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1、冠心病社区管理冠心病社区管理慢性病社区管理流程慢性病社区管理流程 发现病人发现病人机会性筛查重点人群筛查健康体检筛查其他 建立健康档案建立健康档案、基础资料、健康问题目录、问题描述：主观资料：客观资料：评价：计划、随访记录、年度管理评估管理管理、分级管理、按照计划干预随访记录评价评价群体管理评价群体管理评价指标指标临床效果指标知、信、行费用指标满意度指标个体管理评估个体管理评估指标指标临床效果指标知、信、行冠心病社区管理冠心病社区管理冠心病社区筛查冠心病社区筛查1. 包括：包括：(1) 冠状动脉造影至少有冠状动脉造影至少有1支病变狭窄程度支病变狭窄程度50%； (2) 稳定型心绞痛稳定型心绞痛

2、(SA)的患者；不稳定型心绞的患者；不稳定型心绞痛痛(USA)的患者；的患者；(3) 陈旧心肌梗死陈旧心肌梗死(OMI )的患者；急性心肌梗的患者；急性心肌梗死死(MI )的患者；的患者；(4) 经皮冠状动脉介入经皮冠状动脉介入(PCI)术后的患者；术后的患者； (5) 外科冠状动脉搭桥外科冠状动脉搭桥(CABG)术后的患者；术后的患者；(6) 缺血性心肌病患者；缺血性心肌病患者；(7) 无症状型冠心病。无症状型冠心病。2.通过健康教育讲座及咨询发现病人。通过健康教育讲座及咨询发现病人。3.健康体检或妇女健康体检或妇女“两癌两癌”筛查、低保及筛查、低保及特殊人群体检发现病人。特殊人群体检发现病

3、人。4. 社区诊断流行病学调查时发现病人。社区诊断流行病学调查时发现病人。5.为居民建立健康档案时发现病人。为居民建立健康档案时发现病人。6.任何途径有可能发现病人。任何途径有可能发现病人。全科医生管理范围：全科医生管理范围：稳定型心绞痛稳定型心绞痛(SA)的患者的患者陈旧心肌梗死陈旧心肌梗死(OMI )的患者的患者经皮冠状动脉介入经皮冠状动脉介入(PCI)术后的患者术后的患者冠状动脉搭桥冠状动脉搭桥(CABG)术后的患者。术后的患者。全科医生须掌握以下内容全科医生须掌握以下内容(1) 冠心病的相关知识（冠脉解剖结构、冠心病的相关知识（冠脉解剖结构、冠心病流行情况）。冠心病流行情况）。冠心病的

4、流行现况冠心病的流行现况 冠心病死亡人口：中国列世界第二冠心病死亡人口：中国列世界第二印度、中国和俄罗斯是印度、中国和俄罗斯是世界上冠心病死亡人口世界上冠心病死亡人口最多的最多的3 3个国家个国家2005年WHO心血管疾病调查报告1400Mortality (100,000 persons/year)He J, et al. N Engl J Med 2005;353:1124340200400600800100012001286.91121.4784.1227.4125265.9171.5159.132.932.6Age65yearsAge65years心脏病心脏病脑血管病脑血管病Malig

5、nant neoplasmsPneumonia and influenzaInfectious diseasesMalignant neoplasms脑血管病脑血管病心脏心脏病病AccidentsInfectious diseases冠心病社区管理冠心病社区管理全科医生须掌握以下内容全科医生须掌握以下内容(2) 冠心病的分型、诊断与鉴别诊断。冠心病的分型、诊断与鉴别诊断。冠心病分型冠心病分型1.无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 2.心绞痛心绞痛 3.心肌梗死心肌梗死 4.缺血性心肌病缺血性心肌病 5.猝死猝死 冠心病诊断冠心病诊断（一）（一）.典型症状：典型特征包括以下典型症状：典型特征包括以

6、下5个方面。个方面。 1.部位部位 常位于胸骨后，手掌大小范围；常位于胸骨后，手掌大小范围；常放射至左肩、左上肢内侧达无名指和常放射至左肩、左上肢内侧达无名指和小指；还可放射至颈、咽、下颌、背部小指；还可放射至颈、咽、下颌、背部等。部位一般在上腹至咽部范围。等。部位一般在上腹至咽部范围。 下颌以上、上腹以下或仅局限于左侧胸下颌以上、上腹以下或仅局限于左侧胸壁很小区域的疼痛不是心绞痛。壁很小区域的疼痛不是心绞痛。2.性质性质 以压迫感、紧缩感、绞榨感、以压迫感、紧缩感、绞榨感、憋闷感或沉重感为多见。患者可能强调憋闷感或沉重感为多见。患者可能强调其症状只是其症状只是“不适不适”而不是而不是“疼痛疼

7、痛”。尖锐、针刺样、刀割样或触电样疼痛往尖锐、针刺样、刀割样或触电样疼痛往往不是心绞痛。症状不会因体位或呼吸往不是心绞痛。症状不会因体位或呼吸变化而改变。变化而改变。3.诱因诱因 以劳累诱发为主，如登楼、快以劳累诱发为主，如登楼、快走、快速登车、逆风行走或登车、用力走、快速登车、逆风行走或登车、用力大便等，强调劳累当时发作症状，劳累大便等，强调劳累当时发作症状，劳累后出现症状不一定是心绞痛。情绪激动后出现症状不一定是心绞痛。情绪激动或饱餐后也可诱发心绞痛。也可无诱因。或饱餐后也可诱发心绞痛。也可无诱因。 4.持续时间持续时间 持续持续1-15分钟，多数为分钟，多数为3-5分钟，不超过分钟，不超

8、过30分钟。症状持续数秒或分钟。症状持续数秒或整天、数天者，不支持心绞痛。整天、数天者，不支持心绞痛。 5.缓解方式缓解方式 休息或舌下含服硝酸甘油后休息或舌下含服硝酸甘油后数分钟内缓解。数分钟内缓解。 全科医生须掌握以下内容全科医生须掌握以下内容冠心病的鉴别诊断。冠心病的鉴别诊断。即胸痛的鉴别诊断。应与以下引起胸痛情况即胸痛的鉴别诊断。应与以下引起胸痛情况鉴别鉴别:（一）与心脏有关的疾病：急性心肌梗死（一）与心脏有关的疾病：急性心肌梗死 心脏神经官能症心脏神经官能症（二）与心脏无关的疾病：肋间神经痛（二）与心脏无关的疾病：肋间神经痛 肋骨、肋软骨炎肋骨、肋软骨炎 颈椎、胸椎退行性变颈椎、胸椎

9、退行性变 消化道疾病等消化道疾病等伴呼吸伴呼吸困难困难伴咳嗽伴咳嗽伴吞咽伴吞咽困难困难伴咯血伴咯血气管、气管、支气管支气管疾病疾病食道疾食道疾 病病肺炎肺炎肺结核肺结核肺癌肺癌肺栓塞肺栓塞肺炎肺炎气胸气胸胸膜炎胸膜炎相应处理相应处理怀疑或怀疑或确诊确诊AMI心血管专科心血管专科（门诊或病房）（门诊或病房）除外除外 冠心病冠心病冠心病冠心病 确确 诊诊症状不症状不典型典型疑为不疑为不稳定心稳定心绞绞 痛痛疑为慢性疑为慢性稳定心绞稳定心绞痛有家族痛有家族史或多种史或多种高危因素高危因素胸痛病人诊断流程图胸痛病人诊断流程图问病史、查体、做心电图等对病人进行评估问病史、查体、做心电图等对病人进行评估

10、非心源性胸痛非心源性胸痛 心源性胸痛心源性胸痛 (3) 冠心病的辅助检查种类、适应症及冠心病的辅助检查种类、适应症及禁忌症（心电图、运动负荷试验、超声禁忌症（心电图、运动负荷试验、超声心动图、放射性核素心脏显像、冠状动心动图、放射性核素心脏显像、冠状动脉造影术）。脉造影术）。心电图是冠心病最常见、最便捷检查，心电图是冠心病最常见、最便捷检查，但一定要注意心电图的动态变化。非发但一定要注意心电图的动态变化。非发作时做心电图即使正常也不能除外冠心作时做心电图即使正常也不能除外冠心病的可能。病的可能。冠心病人心电图可以出现早搏、房颤但冠心病人心电图可以出现早搏、房颤但不能仅依此诊断冠心病。不能仅依此

11、诊断冠心病。冠状动脉造影是发现冠脉有无病变的最冠状动脉造影是发现冠脉有无病变的最好方法。好方法。(是否做冠造由专科医生决定是否做冠造由专科医生决定)一、非药物治疗一、非药物治疗 1、纠正不良饮食习惯、纠正不良饮食习惯限制饮酒、控制胆固醇，要限制饮酒、控制胆固醇，要 200mg/天，天，饱和脂肪酸饱和脂肪酸 总热量的总热量的7%及盐的摄入，及盐的摄入，适当补充钾、纤维素、蔬菜、水果、豆类、适当补充钾、纤维素、蔬菜、水果、豆类、全谷类及蛋白等。（例如，美国心脏协会建全谷类及蛋白等。（例如，美国心脏协会建议每天摄入食物纤维的量为议每天摄入食物纤维的量为25-30g）。）。 年过年过40岁者即使无血脂

12、异常，也应避免经岁者即使无血脂异常，也应避免经常食用过多的动物性脂肪和含胆固醇较高常食用过多的动物性脂肪和含胆固醇较高的食物。如：肥肉、肝、脑、肾、肺等内的食物。如：肥肉、肝、脑、肾、肺等内脏，鱿鱼、墨鱼、鳗鱼、骨髓、猪油、蛋脏，鱿鱼、墨鱼、鳗鱼、骨髓、猪油、蛋黄、蟹黄、鱼子、奶油及其制品、椰子油、黄、蟹黄、鱼子、奶油及其制品、椰子油、可可油等。可可油等。 2、纠正血脂异常、纠正血脂异常 目前，调脂治疗在冠心病防治中意义重大，目前，调脂治疗在冠心病防治中意义重大，已被列入冠心病的三大现代疗法（已被列入冠心病的三大现代疗法（ABC疗疗法）之一。大量研究肯定了法）之一。大量研究肯定了LDL-C的升

13、高的升高与冠心病发病呈正相关，与冠心病发病呈正相关，HDL-C的升高则的升高则与冠心病发病呈负相关，故应通过饮食调与冠心病发病呈负相关，故应通过饮食调整、改善生活方式（如增加体育活动）及整、改善生活方式（如增加体育活动）及药物治疗来积极调整血脂。药物治疗来积极调整血脂。 首先应确立合适的血脂目标。根据首先应确立合适的血脂目标。根据NCEP, ATP III.，合适的血脂水平应为：，合适的血脂水平应为：(mg/dl) TC目标值：目标值：180 mg/dl (4.68 mmol/ L) , TG目标值目标值:40mg/dl (1.03mmol/ L)冠心病规范化管理冠心病规范化管理TCTG HD

14、L-C LDL-C 普通人普通人20022040150有危险因素者有危险因素者18015040120 冠心病患者冠心病患者 180150401003、戒烟、戒烟流行病学研究已证实吸烟是冠心病发病流行病学研究已证实吸烟是冠心病发病的独立危险因素，其引起致死性和非致的独立危险因素，其引起致死性和非致死性心肌梗死的相对危险较不吸烟者高死性心肌梗死的相对危险较不吸烟者高2-3倍。倍。MRFIT结果则说戒烟后可使冠心病的发结果则说戒烟后可使冠心病的发病减半并减少死亡率，故戒烟是心肌梗病减半并减少死亡率，故戒烟是心肌梗死后二级预防的重要措施，每次随访都死后二级预防的重要措施，每次随访都必须登记吸烟情况，劝

15、导患者戒烟，必必须登记吸烟情况，劝导患者戒烟，必要时采用尼古丁替代物治疗。要时采用尼古丁替代物治疗。4、 减轻体重减轻体重Framingham研究多因素分析已发现，无研究多因素分析已发现，无论男性还是女性，肥胖是预测冠心病的一论男性还是女性，肥胖是预测冠心病的一个独立因素，故应通过健康的生活方式、个独立因素，故应通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、规律的运动来控制体重。良好的饮食习惯、规律的运动来控制体重。体重指数保持在体重指数保持在24kg/m2，男性腰围，男性腰围 85cm，女性腰围，女性腰围80cm。 最初的降低体重目标应为基础体重的最初的降低体重目标应为基础体重的10%，达到基础目标后

16、再考虑进一步降低体重。达到基础目标后再考虑进一步降低体重。 对成年人建议：每天至少有中等体力活动对成年人建议：每天至少有中等体力活动（即每天消耗（即每天消耗200kcal的体力活动）的体力活动）30分钟，分钟，每周每周3-5天应保持活动。（附表）天应保持活动。（附表）附表：不同种类体力活动消耗的热量附表：不同种类体力活动消耗的热量轻（轻（7kcal/分）分）散步（散步（1.5-3km/小时）小时）快步走（快步走（5-6.5km/小时）小时）快步上山或负重快步上山或负重登车运动（固定的）登车运动（固定的）娱乐性或载物骑自行车娱乐性或载物骑自行车快速或比赛骑自行车快速或比赛骑自行车(16km/小时）小时）游泳（慢）游泳（慢）游泳、中度用力游泳、中度用力快速游泳快速游泳体操（轻量）体操（轻量）体操、健美操、网球、体操、健美操、网球、体操、剧烈体操、剧烈乒乓球乒乓球一般家务（轻）一般家务（轻）家务、大扫除家务、大扫除搬动家具搬动家具家庭修理、木工活家庭修理、木工活家庭粉刷家庭粉刷5、 控制高血压、糖尿病的发病；若已控制高血压、糖尿病的发病；若已存在，则应行非药物或药物治疗，使其存在，则应行非药