胆道外科术后出血诊治策略2024.docx

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1、胆道外科术后出血诊治策略2024摘要胆道外科术后出血（HBS）是胆道外科术后最严重的并发症之一，严重危及病人生命及医疗安全。海军军医大学第三附屈医院（上海东方肝胆外科医院）组织全院相关科室专家，撰写HBS诊治策略，后在为HBS的防治提供借鉴。胆道手术术式多样，HBS成因复杂，早期发现至关重要。HBS治疗的临床决策应综合考虑出血时间、出血原因、部位、出血程度、病人一般状况及自身经验等因素，在多学科会诊的机制下，制订合理的个体化治疗方案，使病人临床获益最大化。胆道外科术后出血（hemorrhageafterbiliarysurgery,HBS）是由各种原因导致的胆道术后出血或再出血，可表现为术后腹

2、腔出血、消化道出血、胆道出血或复合性出血，同时伴有生命体征改变及外周血血红蛋白浓度降低。HBS是胆道外科术后最严重的并发症之一，大宗病例报道发生率为3%18%,但死亡率高达18%54%l-2o随着外科、放射介入科、内镜科及重症医学科等相关学科的发展，HBS在一些大型胆道外科中心得到了有效应对，但全国不同单位、不同医师在防治理念和操作技术等诸方面仍存在较大差异。为此，海军军医大学第三附属医院组织全院相关科室（包括肝胆外科、麻醉科、放射介入科、内镜科等）专家撰写本文，旨在为防治HBS提供借鉴。需要指出的是，本文中导致术后出血所涵盖的胆道外科手术,广义上指以解决胆道良恶性疾病为目的的各类外科手术及围

3、手术期有创检查或操作，前者包括涉及胆道的各类开放及腔镜手术操作；后者包括经内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)、经皮经肝胆道引流(percutaneoustranshepaticbiliarydrainage,PTBD)、经肝胆管造影(PercutaneoustranshepaticcholangiQgraphy,PTC)及胆道镜检杳或操作等。1HBS的发生机制胆道手术常涉及肝胆胰等多脏器，该区域血液供应丰富、结构豆杂。动脉血供，主要包括：供给胆道的腹腔F来源的胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉等，供给肝脏的腹

4、腔干来源的肝左动脉、肝中动脉及肝右动脉等，以及供给胰腺的腹腔干来源的胃十二指肠动脉、脾动脉和肠系膜上动脉来源的腴十二指肠前后动脉弓等。静脉血供主要包括：门静脉-肠系膜上静脉系统及其分支静脉，以及肝静脉-下腔静脉系统及其分支静脉。该区域血管变异多见，胆道外科手术难度增高，术后出血风险增加.部分胆道疾病病人历经多次手术或伴发胆管炎，病情复杂，术区组织炎症水肿，粘连瘢痕化，可显著提高术中、术后出血发生概率C胆道恶性肿痛常需行区域淋巴结清扫，手术创面大，胆漏、胰漏、淋巴漏等并发症发生率较高，如术区积液引流不畅易导致腹腔感染，加之裸露的血管直接暴露于腹腔积液中，极易导致HBS发生。此外，骨骼化清扫等必要

5、的手术操作亦可造成不可避免的血管损伤，导致发生假性动(pylorus-preservingpancreaticoduodenectomy,PPPD)的多中心研究结果提示，延迟腹腔出血的发生率为3.5%,延迟消化道出血的发生率为3.2%8。前哨出血(SentineIbleeding,SB)往往是HBS延迟大出血前的州警，主要表现为无诱因出现腹腔引流管或消化道少量出血，无明显症状，血流动力学稳定，但数小时甚至数天后出现大出血9若合并胰搂或腹腔感染，再次大出血风险更高.近45%的大出血之前常伴有SB10。通常认为SB是假性动脉痛破裂星期表现，破裂处动脉痉挛，导致出血暂时停止，但破裂动脉如无法得到有效

6、处理，定时间内将会发生延迟性大出血。典型SB已被证实为胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)术后出血发生的独立危险因素，可增加病人病死率口口。SB才时可以自行停止或经保守止血治疗后消失，易被忽略，因此，识别SB并及时进行内镜或数字诚影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)干,预可以挽救生命12。于早期出血的时间界限仍存在争议，国际胰腺外科研究小组(InternationalStudyGroupofPancreaticSurgery,ISGPS)将术后第24h内定为早期出血13;而国内黄志强、赵玉沛等分别将术后第48、72

7、小时内定义为早期出血14-15,另外几项研究将早期出血的时间点分别定义为术后第5天及以后16-17。由于早期出血和延迟出血的处理方式不尽相同，因此定义早期出血的时间点，对HBS的治疗决策有很大临床意义。早期HBS如出血及不大，部分病人可通过十二指肠动脉、肝总动脉、肝固有动脉、肠系膜上动脉、脾动脉、胃左动脉、胆管壁伴行动脉等。常见的静脉出血部位包括肝短静脉、肝静脉及门静脉、冠状静脉及网膜静脉等。而创而弥漫性渗血多与病人凝血功能较差有关，也见于大砧出血后血液不凝状态。（4）部分HBS出血可表现为腹腔、消化道及胆道同时性出血，早期出血时无法明确区分其来源，统称为复合性出血。2.1.4出血程度分级按出

8、血量和临床严重程度，将HBS分为轻度和重度两级（表4）。（1）轻度出血是指胆道术后引流管或超声发现的少量出血，24h内血红蛋白下降30g1.,临床症状无或轻，经液体复苏、药物止血和输血等保守治疗一般可恢复病情平稳。早期轻度出血经保守治疗可获缓解，一般不播DSA及再次手术，必要时可综合判断考虑内镜下消化道止血。（2）重度出血是指大量失血，24h内血红果白下降30g1.,临床症状明显，包括心动过速、低血压、少尿等。重度出血一般需要侵入性操作，包括内镜下止血、DSA下栓塞或再次手术探杳等。如重度出血出现血流动力学不稳定及休克症状，经液体复苏及抗休克治疗后病情进展急躲，无法耐受进一步检查或DSA、内镜

9、治疗，应M即行急诊剖腹探查止血。2.2临床表现HBS出血部位不同,其临床症状表现亦不同。（1）HBS腹腔出血表现为：腹腔引流管引出新鲜血性腹腔积液，血红蛋白进行性卜.降，有结膜苍白、少尿等休克表现，部分有腹痛症状；腹部的术后出血诊断手段，但特异性不高，有研究结果表明，超声检测HBS的灵敏度在41%90%18-21o对于术后有消化道出血或黑便的病人，内镜检杳可以进一步排杳明确出血部位。对于怀疑有胆道出血病人，可行目镜及十二指肠镜排除其他性质的上消化道出血，如糜烂性胃炎、消化性溃疡以及食管胃底静脉曲张等常见的出血原因。DSA及CTA对于活动性动脉出血具有较高的诊断价值，f11.DSA对干间断性出血

10、的诊断价值较低，而CTA延迟扫描对于胃肠道间歇性出血诊断价值较高。CTA不仅可以评估肝胆实质异常，还可以评估动脉解剖结构，对于拟定血管内治疗计划很有帮助。对于出血量较大或出血来源难以定位者，尤其是早期急性期动脉出血的病人，可选择动脉造影检查。当出血量达1.52.0m1./h即可快速明确出血部位，并即时行栓塞术止血15。3 HBS的治疗HBS发作凶险,病死率高，早期干预是提高治愈率、降低病死率的关键C处理的难点在于把握合理的治疗时机和选择恰当的治疗方式。HBS治疗方式包括一般治疗、内镜治疗、介入治疗和手术治疗。3.1 一般治疗发现HBS时应立即严密监测生命体征，出血缓慢或出血肽小，生命体征平稳，

11、经临床判定为轻度出血者，可采取保守治疗，一般能够有效控制。对于HBS胆道出血或胃肠道少量出血者，可采用含低温去甲肾上腺索液的生理盐水持续局部冲洗。对于胆道出血者,同时采用3%双氧水510m1.缓慢注入，则效果更佳，其机制是低温去甲肾上腺索溶液能迅速使局部血管痉挛,血流诚慢，以利于血栓形成；而双氧水与有机物接触后产生新生氧，升高胆道内压力暂时控制出血，同时清洁胆道及杀死胆道内的厌气菌O对胆道引流管留置时间过长者，根据出血原因可酌情更换或拔除引流管，拔管后行胆道镜检杳。胃肠道少出血亦可行胃镜检查和治疗。血流动力学不稳定，临床判定为重度出血者，建议立即行液体复苏，包括全身使用止血药物，扩容、输血等，

12、必要时应用血管活性药物，以改善重要脏器的血液灌注。积极纠正水电解质代谢紊乱，酸碱失衡及低蛋白血症等，纠正休克症状。早期有效的液体复苏可显著降低死亡率。抗休克治疗同时迅速查明出血原因，密切观察引流液灶及颜色，定期检测血常规。抗感染亦是HBS的基础治疗，须适时规范应用抗生素。3.2 内镜治疗3.2.1 适应证内镜检查和治疗适应证包括：（1）胆道手术后上消化道出血和便血；（2）HBS再手术术中内镜可确认出血的来源与方向,亦可进行相应的内镜治疗。3.2.2 术前准备针对消化道出血行内镜检查和治疗前，应充分考虑病人的病情分级及全身情况，包括年龄、合并症、手术情况、胃肠道出血史和用药史，重视内环境及血流动

13、力学情况，这些因素可能与病人临床表现与后续治疗相关22。对HBS上消化道出血的病人进行内镜治疗的建议使用大剂量静脉质子泵抑制剂(protonpumpinhibitors,PPI)cPPI通过抑制目酸分泌使胃内PH升高，抑制血小板因子In的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块，是促进局部凝血功能的有力措施并能改善胃镜下视野。尽管PPl对出血有改善作用，但不应延迟内镜干预，内镜治疗后应继续静脉注射大剂量PPIo内镜检查前，可静脉给予红客索或甲M奴普胺(内镜检杳前30120min使用)，以帮助胃排空血凝块,改善内镜下视野.但对于QT间期延长的病人，应源慎地使用红霉素和甲依奴普胺23o目管或经目管灌洗无助

14、于判断是否需要内镜卜止血，不能改善内镜下视野，亦不能改善临床结果，故对出血前未置入胃管的病人并不建议常规使用鼻胃管诚压或灌洗。有研究结果表明，上消化道内镜检查前行气管插管的病人更易误吸，故不建议急性匕消化道出血病人在内镜检查前行颈防性气管插管以保护气道，仅对有持续频繁呕血、脑病或踝动的病人在内镜检杳前建议行气管插管23.3.2.3 检杳与治疗经液体复苏、风险评估和术前准备后，行内镜检查探查出血来源，并行内镜确定性止血治疗，同时评估再出血风险，并对具有再出血风险的高危病变进行预处理。根据急性上消化道出血距离接受内镣诊治的时间长短可分为：超早期内镜诊治(24h)o早期内镜诊治可提高止血率，降低死亡

15、率24。在进行液体复苏后建议早期内镜诊治。而超早期内镜诊治的作用仍然存在争议。有研究者认为在613h内进行内镜诊治可提高止血率、降低死亡率25。亦有研究者认为在312h内进行内镜诊治对预后无帮助，也可能与更高死亡率、更高再出血率相关26。目前，对于具有高风险临床特征的病人，如行液体复苏后仍存在血流动力学不稳定表现(心动过速，低血压)、存在持续呕血或胃管内引出大量血性液体者及有禁忌证不能中断抗凝治疗的病人可以考虑行超早期内镜诊治。笔者研究发现，胆胰术后上消化道HBS行早.期内镜治疗未发生穿孔、吻合口瘦或胰漏等并发症，因此，胆胰术后HBS行早期内镜诊治是安全有效的，及时内镜卜.治疗(12h)可提高

16、内镜止血成功率27。笔者中心20072020年37772例胆胰手术病人中，发生严重HBS上消化道出血共26例，内镜止血成功率为73.1%0出血位置以胃肠吻合“最多见(65.4%),止血方式以钛夹止血比例最高(73.08%)o在12h组仅为40.00%c多因素分析结果提示，对HBS上消化道出血行早期内镜诊治安全有效，及时内镜尸治疗(12h)可提高内镜止血成功率。对于内镜下止血失败的HBS上消化道出血，应立即行急诊介入血管造影或再次手术，其止血成功率达71.4%4o对HBS上消化道出血行内镜诊治时建议使用配有附送水系统的治疗内镜，并带上透明帽.因操作过程中剧烈呕吐可能导致贲门黏膜撕裂出血，故从进镜时即应仔细检查食管以排除食管静脉曲张与贲门