“医学无法解释症状”的界定：躯体化诊断的本土视角.docx

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1、“医学无法说明症状”的界定:躯体化诊断的本土视角医学无法说明症状的界定：躯体化诊断的本十.视角医学无法说明症状的界定：躯体化诊断的本土视角摘要医学无法说明症状是指无法通过试验医学的生理性病因进行合理说明的功能性躯体症状，也是躯体化等妪体性心理障碍诊断标准的核心条件之一。医学无法说明症状的界定及其历史变迁反映了西方医学体系中一般医学和精神病学的二元分裂。而从本土身心合一和整体医学观的视角看，医学专科的二元分裂并不是自然存在的。这种差异也成为躯体化诊断在中国产生不适应性的缘由之一。关键词妪体化：医学无法说明症状；医学史：文化心理学医学无法说明症状(MedicallyUnexplainedSympt

2、oms,MS)是指不能用试验医学的生理疾病过程进行合理说明的妪体障碍,也是躯体化等躯体性心理障碍诊断标准中必不行少的核心条件之一。作为种精神或心理诊断的必要条件，医学无法说明的界定却完全基于试验医学的生理推断标准，反映出躯体化诊断和试验医学生理性思维路径的亲密联系.西方对医学无法说明症状的相识和理解伴随着近代试验医学的发展不断演化。而对于中国本土来说，这个深刻植根于西方医学体系的概念在中国文化背景中却缺乏相应的理解基础。因此，从本土医学观念的角度来反思这一概念，或可有助于更深化地理解中国人的躯体化问题。一、医学无法说明症状的说明变迁医学无法说明症状这一概念源自试验医学的诊断过程。在西方试验医学

3、的说明模式中，一些躯体症状之所以被诊断为医学无法说明，是因为缺少病理学意义上确定的变更去指向某种疾病实体，比如器官的癌变就能指示癌症的存在。在临床实践中，患者因为症状向医生求助，而医生则通过诊断来对患者的症状做出说明。当医生找不到病理学确定的疾病来说明一个患者主诉中的躯体症状，这些患者的症状也随之被称犯难以理解或无法说明的功能性或弱体化症状。从这个角度上说，医学无法说明症状的界定建立在一种固定的逻辑基础上：即通过病理证据对全部疾病进行解除，而这正是在试验医学将疾病确定为客观存在的实体之后才产生的概念。在历史上，哪些躯体症状或综合征会进入医学无法说明的领域和特定时代的医学技术发展状况亲密相关。随

4、着试验室检验和病理检查技术的发展，某些原本被认为是医学无法说明的症状在发觉病因之后变成了医学可说明的症状；而反过来，新的科学发觉也可能否定某些被认为已经得到说明的症状的病因，使其再度成为无法说明的症状。另一方面，某些症状在一个时代内无法说明或缘由不明也并不意味着医生就会对其束之高阁。相反，他们必需做出新的理论假设来努力尝试说明这些症状。而对医学无法说明症状的说明假设也是随着医学技术和观念的发展而不断变更的。前科学时代的医学其实并不存在所谓无法说明的症状，因为大部分病痛体验也无非是用前科学医学观念下的一些假定的缘由来加以说明的。比如，最初源于古希腊的歇斯底里(hysteria)这一概念，其希腊语

5、原意就是子宫。整体性的朴实唯物论将这些和心情激烈共同出现的躯体综合征说明为集中于特定身体器官的紊乱，尤其是带有特殊道德意义的生殖器官。文艺熨兴之后，对解剖学的进一步理解导致神经系统疾病被当作无法说明症状的病因，这种观念将歇斯底里、疑病症等缘由不明的弱体综合征渐渐划归到一个分类之中。1667年，英国权威解剖学和神经学家ThomaSWillis从脑解剖学角度对各类神经性疾病做了探讨，批判了传统认为歇斯底里产生H子宫的观念，转而认为歇斯底里中的激情症状通常来自头脑，但其源头仍旧是生理性的病变(SharPeCarson,2001,pp.926-930)o在1778世纪，精神病学渐渐发展，心理因素越来越

6、受到人们的关注。但在精神病学发展的初期，医生们所认为的典型精神疾病只包括丢失心智，抑郁和躁狂等单纯具有心理症状的状况，很少有学者将歇斯底里和疑病症拿来和这些疾病同日而语(福柯，2005,第399页)。而到了19世纪，随着精神病学渐渐建立自己的体系，越来越独立于一般医学体系，医学无法说明症状起先在两种不同的说明路径上发展，而这两种路径分别处于身体和心理两个平行的维度上。其中一条路径是神经学家和生理学家的生理性说明，另一条路径则是将发展为精神分析理论的心理生成论(PSyChogenCSiS)观点。在精神分析学派崛起之前的一段时期，神经生理的说明一度占据主流，无法说明症状公认的病因是神经系统的可逆性

7、失调。但是，渐渐发展的病理检查技术始终未能证明脑部或其他器官存在可视察的解剖学异样，这就导致这些生理失调被称作微妙的或功能性的(TrimbIe,1982,pp.1768-1770)。这种神经生理说明的一个典型就是19世纪中期由GeorgeBeard提出的神经衰弱的概念。Board总结了当时在美国广泛流传的一类缘由不明的躯体综合征，将其命名为神经衰弱，即由过度疲惫引起的神经机能衰竭，其症状包括多系统多项躯体苦痛，比如全身不适，功能衰弱，食欲不振，长期神经难受，失眠，疑病以及其他类似症状(Beard,1869,pp.217-221)oBeard认为这些神经系统上的虚弱或乏累以及各种精神和身体的低效

8、症状是由于神经功能的一些可逆的失调所造成的。神经衰弱的概念几乎包括了全部非器质性生理功能紊乱和多种由于心理社会缘由引起的心理生理障碍。而虽然身为神经病学家的Beard和那个时代的其他医生一样，都没有干脆的科学证据证明中枢神经系统真的存在功能失调，但他仍旧更强调神经衰弱病因学上的生理性而不是心理性。其后，同为神经生理学家的Charcot将Beard总结出的这种疾病在理论上进行了进一步扩展，使其从从前被人认为的美国病变成了一种国际化的疾病(Goetz,2001,pp.510-514)。19世纪的说明模式转向最终明确地区分开了生理和心理的病因，而所谓的医学不行说明依据这种二元划分，最终被交给了精神医

9、学。20世纪，心理分析的时代到来了。脑部功能失调的概念大部分被心理发生概念所替代。由此，无法说明的聚体症状的治疗完全成为心理学以及精神病学的管辖范围。Freud的支持者，奥地利精神医师Slekel(Steke1,1924,p.341)创建了躯体化一词用来说明精神问题如何表现为躯体症状，其所表达的心理机制和Freud的转换概念如出一辙。当1980年，美国精神病学会(AmeriCanPsychiatricAssociation,AP)修订精神疾病诊断和统计手册第三版(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,DSM-IlI)时，特殊划分出一类以

10、躯体苦痛为主的精神障碍，即躯体形式障碍(somatoformdisorders),这个诊断渐渐被世界其他重要的精神诊断手册所接受。而伴随这个诊断分类及其标准始终持续下来的核心条件之一正是医学无法说明症状。二、医学无法说明的逻辑基础：一般医学和精神医学的二元分裂回顾医学无法说明症状在启蒙时代之后的历史可以发觉在试验医学内的一种说明模式的反复和循环，而这也是一般医学(medicine)和精神医学(PSyChiatry)渐渐分裂的一个写照。17世纪Willis对歇斯底里的分析和19世纪Beard对神经衰弱的定义都曾经是一度占据主流并影响巨大的理论观念，他们的理论代表了缘由不明躯体症状的说明模式中一种

11、相像的路途：从生理角度将此类综合征归于一种神经生理系统的疾病。而在Willis和Beard对歇斯底里和神经衰弱的经典论述之后，两种疾病理论的发展也同样经验了一个相像的转向：由真实生理疾病变成无中生有的心理障碍。在歇斯底里的例子中，传统的子宫冲动学说随着解剖和生理学的发展，渐渐转变为由大脑主导的神经系统作为中介的紊乱，但并没有变更此类疾病植根于身体的基本观念。可这个主题在18世纪却从身体空间的动力学变成了心理空间的伦理学，使歇斯底里和疑病症进入了精神病学的领域（福柯，2005,第410页）。同样，在神经衰弱的例子中，随着19世纪末到20世纪初心理学和精神分析理论影响的日渐扩大，神经衰弱也被渐渐纳

12、入到精神分析的情感冲突框架中。导致症状的潜在的情感因素变得比表面的躯体症状更加重要。在诊断上，神经衰弱也渐渐被认为是一种纯粹的心理问题，最终被抑郁症争情感障碍或心境障碍所替代（汪新建、何伶俐，2011）,这些例子显示出，在医学科学的疾病分类始终到精神病学理论观念建立之初，医生首先会尝试从神经系统疾病的角度说明医学无法说明症状。在现代的医学系统中，医生也是首先从他们自身所属的医学专科考虑能否对症状做出说明。而当病痛和症状被医学解除在外，它们才最终落脚于心理学和精神医学的领域。由此可见，被认为是医学无法说明的这些躯体综合征与其他典型的心理问题或者精神障碍不同。依据医学科学的身心二元观念，这些主观的

13、躯体症状和病痛体验最初进入的应当是非精神科的一般医学话语体系。科学观念中的机械身心二元主义对疾病和医学观念的主要影响之一就是精神病学从一般医学中分别出来，将身体病痛留给医学，将精神病痛留给精神病学。在笛卡尔的机械二元论之后，被客体化的身体只是一种机器，它与遵循科学规律运行的物质世界中的其他系统没有什么本质区分。身体获得了机器的隐喻，而疾病就是机器抛锚、燃料缺乏或者摩擦过多引起的机械故障（波特，2007,第59页）。这个纯粹物质性的机器是神学家和伦理学家不能涉及的，特地属于医生的领域。而心灵却乂经验了另一种意义的转换，一方面心灵是理性的来源，是确定人类思维与意识的基础。另一方面，心灵也是一种系统

14、，一种机器，它也能被科学化,并渐渐丢失原本的道德伦理意义，而变成另一种客观存在物。这个心灵被降格的过程则是心理学和精神医学产生的起点。在西方医学科学的体系中，精神病学虽然诞生H医学，也始终被当作一个医学专科来看待，但在许多语境中它明显有异于其他医学专科，甚至和它们对立起来。对于以生理说明为主体的现代西方医学体系来说，精神病学始终缺乏等同于一般医学的合法性。20世纪中期Szasz曾针对精神病学绽开颇有影响力的全面抨击。通过分析歇斯底里和精神分析这段经典历史，Szasz声称精神疾病并不像癌症等医学意义上的疾病一样真实，因为没有生物化学检验或神羟生理发觉能够证明其存在(Szass,1974)。他认为

15、精神疾病是用来伪装道德伦理冲突的神话：肃穆的人不应当将精神病学当同事一一它只是对理性、贡任和自由的威逼。(Szasz,2008,p.2)虽然有不少学者和精神医学从业者认为Szasz的批判过于极端，但却也难以否认其主见中一个不能回避的问题：精神病学分类中的疾病和障碍的确缺乏科学意义上的足够证据，特殊是以躯体病痛为表现的心理问题，比如躯体化。进一步说，围绕躯体化疾病分类和诊断逻辑的争辩正是整个精神病学遭到批判的缩影。一般医学和精神病学在身心归属明确的疾病或问题上，两者分工明确，合作开心。但在躯体化现象这种本体和性质模糊的问题上，两者好像就产生了龊韶。肯定程度上，正是疾病分类体系对疾病体验的规训使得

16、躯体化成为现代生物医学的弃儿(汪新建、王丽娜，2013)o三、从本土医学观念看医学无法说明症状对于大多数非西方社会而言，西方的现代医学体系是一个外来物，与医院模式、医疗保健体制相互捆绑，随着整个现代化进程空降而来。对于中国来说，虽然早在明清之际就对一些流传而来的西方医学学问有所了解，但真正采纳西方的医疗体制和诊断系统，也不过就是一个世纪以内的事情。本土社会接受的是在西方经过长期发展，已经成形的一整套体系，对于医学无法说明症状中所反映出来的一般医学和精神医学具有历史渊源的纠缠与竞争，唯恐没有多少切身感受。首先，从中国传统身体观和医学观的角度看，将患者的病痛缘由划分为医学可以说明和由其他缘由说明的