关于严厉打击欺诈骗保专项治理工作方案.docx

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1、关于严厉打击欺诈骗保专项治理工作方案为巩固医疗保障基金监管高压态势，加大对欺诈骗保行为的打击力度，确保基金运行平稳安全，根据国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知文件精神及自治区、市2019年打击欺诈骗保专项治理工作方案，决定开展2021年打击欺诈骗保专项治理工作，结合县实际情况，制定方案如下。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实中央领导和国家医疗保障局、白治区医疗保障局、市.医疗保障局坚决打击欺诈骗保的决策部署，坚持问题导向，进一步加大对欺诈骗保行为的打击力度，规范医疗保障基金使用，巩固医疗保障基金监管的高压态势，保障基金安全，充分发挥医疗保

2、障基金的保障作用，让广大参保群众真正享受医疗保障实惠，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。二、治理重点综合运用智能监控、突击检查、协议稽核、专家审查、明查暗访、走访患者、第三方机构抽查等多种方式，对2018年以来医药机构违法违规使用医疗保障基金的情形实施专项治理。重点治理包括但不限于以下情形：一是医药机构通过免费接送、免费住院、免费吃住等方式诱导参保人员住院的严重违法、违规行为；通过挂床住院、串换药品、耗材、诊疗项目等违法违规方式违规使用医疗保障基金的行为。二是零售药店聚敛盗刷医保卡，套取医保基金个人账户等严重违法、违规行为；诱导参保人员违规使用医疗保障基金购买化妆品、生活用品的

3、行为。三、工作内容（一）研究制定方案。2021年4月，研究制定我县专项治理工作方案，公布专项治理投诉举报电话。（二）搞好宣传动员。以2021年4月的打击欺诈骗保集中宣传月活动为契机，加大宣传力度。集中宣传解读医保基金监管法律法规与政策规定，重点宣传专项治理工作的内容，让所有定点医药机构及广大参保人员知晓专项治理工作。（三）开展白查自纠。2021年4月至5月，各定点医药机构按照专项治理工作内容开展自查，并将2018年以来在医疗保障基金使用方面是否存在违规行为及违规金额自查报告一式两份报送县医疗保障局和县社会保险事业局。县医保局、县社会保险事业管理中心根据各定点医药机构自查报告情况进行稽核，对违法

4、违规行为按照定点医药机构服务协议规定严肃处理。（四）加强业务培训。年内对全县基金监管队伍开展全员培训，重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等通过以案说法、以案教学的方式，提高监管队伍业务能力。（五）全面监督检杳。整合县医保局、社保中心、卫健局、市场监督管理局、公安局等各方资源，集中专门力量，逐一排.查辖区内违规使用医疗保障基金的行为，对于日常监管、智能监控和投诉举报等发现的线索，开展深入细致的调查和检查。要综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。在2021年6月至9月期间，实现定点医药机构现场检查全

5、覆盖。同时，积极配合国家、自治区和市开展飞行检查，按要求完成飞行检查后续查处工作。（六）加大打击力度。加大对欺诈骗保行为的打击力度，通过开展专项治理，查处一批、打击一批欺诈骗保行为，坚决做到对欺诈骗取医疗保障基金、损害群众利益违法违规行为“零容忍”。（七）治理工作总结。及时梳理各种杳实的医疗保障违规案例，向社会通报，形成宣传舆论攻势。对于自查自纠阶段未自行申报，在全面监督检杳阶段被查实的违规案例，将根据医疗保障管理有关规定从严从重从快处理；对于涉及违法违纪的案例，视情形分别移交相关部门处理。10月12日前，总结我县专项治理工作并将工作情况总结报送市医疗保障局。四、组织领导为切实加强开展打击欺诈

6、骗保专项治理工作的组织领导，确保治理工作取得成效，经研究，成立县打击欺诈骗保专项治理工作领导小组。领导小组下设办公室，办公室设在县医疗保障局，由王涛兼任办公室主任，负责组织协调全县开展打击欺诈骗保专项治理工作的日常工作，以及领导小组临时交办的其他事项。五、有关要求（一）提高政治站位，强化责任落实。要深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、党的卜九大和卜九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚决落实中央有关领导关于打击欺诈骗取医疗保障基金行为重要讲话和批示精神。提高思想认识，把打击欺诈骗保专项治理工作作为2021年医疗保障系统的首要政治任务，层层分解目标任务，确保责任到人。（一）创新工作机制

7、。根据专项治理内容，结合实际,大胆创新工作方式，探索引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，使其参与到专项治理工作中。（三）建立长效机制。探索建立行政、经办、社会监督三个层次的监管体系，通过智能监控、现场检查、投诉举报、社会监管等多种手段，实现对医保基金全方位的监管。同时，根据打击欺诈骗保专项治理工作中发现的问题,及时研究完善医疗保障监管的政策措施，增强监管手段。（四）加强宣传力度。加强舆论引导和正面宣传，主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。通过会议、报刊、电视等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。主动邀请新闻媒体参与检查、明查暗访等活动，引导媒体形成良性互动。（五）严肃工作纪律。在开展专项治理工作中，要严格遵守各项法律法规和廉洁规定，不得接受被核杳对象的宴请或礼金。与被核查对象有回避关系的，应按规定申请回避。（六）建立案情报告制度。对已查处的涉案金额30万元以上、或移交公安机关、或可能引起舆论关注的重大案件，须自案件办结或移交公安机关之日起3天内，将有关情况报市医疗保障局，报告需包括发现过程、违约违规违法事实、处理结果及处理依据等。（七）建立激励问责机制。建立激励问责机制，对各项工作任务完成较好的部门和个人将给予表扬，对工作落实不到位的要给予通报批评，对于涉嫌失职渎职的，依法依规严肃追责。