颈部囊性肿块的影像学诊断.ppt

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1、颈部囊性肿块的影像学诊断 颈部囊性肿块在临床上并不少见，影像学诊断首先依赖于正确的间隙或解剖位置的定位。随着CT和MRI的广泛应用，对颈部肿块的定性诊断日益提高，影像学检查不仅可以提供诊断线索，而且对临床手术和治疗方案的制定起到关键作用。 目的要求： 掌握颈部常见囊性肿块的解剖部位、影像学特点及其鉴别诊断。 熟悉颈部囊性肿块的病理基础及演变过程。 主要依据：解剖位置（筋膜间隙） 次要依据：1. 影像学表现：单发或多发；信号或密度；与周围组织的关系。 2. 临床信息：a. 年龄。 b. 病史。 c. 先天性；获得性诊断要点解剖位置（间隙）1、脏层间隙2、颈动脉间隙3、颈后间隙4、椎旁间隙5、咽后

2、间隙6、颈前间隙医学影像园图片分类 获得性肿块： 淋巴结病变：转移瘤等 肿瘤囊性变：神经鞘瘤、腮腺肿瘤囊变等 腺体囊肿：舌下囊肿、腮腺囊肿、潴留囊肿 脓肿： 先天性肿块： 甲状舌管囊肿、腮裂囊肿、囊状淋巴管瘤、皮样囊肿和上皮样囊肿、胸腺和气管囊肿等一、淋巴结转移瘤(metastatic cervical lymphadenopathy) 是颈部最常见的囊性肿块，多见于成年人。 可发生于颈部任何部位的淋巴结，临床和影像学分区以颈动脉间隙和颈后间隙多见。 病变硬、固定、无痛。囊变的特征是坏死。 淋巴结坏死可以是肿瘤、炎症或淋巴瘤。获得性囊肿影像学表现： CT：肿瘤细胞取代了淋巴结髓质正常结构或引起

3、坏死，在增强扫描时显示为皮质不规则强化，对比之下，髓质内的不规则低密度区更明显，皮质强化形态、大小、厚度不一，是可靠的诊断转移瘤的指证。可侵犯颈内静脉及其他结构 MRI：T1WI多呈中、低信号，T2WI呈中、高信号。如果淋巴结内部有坏死成分时，T2WI为高信号。淋巴结内部信号不均质是诊断转移的可靠征象。病例一：男性，67岁，发现左颈部包块2月，缓慢增大。(淋巴结转移性鳞癌)下咽高分化鳞癌，左侧颈上深组淋巴结转移。CT增强扫描可见病灶边缘不规则强化，中央低密度区。二、神经源性肿瘤(Neurogenic tumor) 特别是神经鞘瘤，因含疏松粘液样组织和中央退化囊变，在T2加权呈高信号，与囊变肿块

4、相似。 神经鞘瘤多见于青壮年，生长缓慢，病程长，早期多为无痛性包块。 神经鞘瘤在颈部的好发部位是咽旁间隙及颈侧；主要来源神经为颈交感神经、迷走神经及臂丛神经。 神经鞘瘤的诊断主要依据是临床表现（年龄、病史长短）和影像学特征（位置、形状、密度/信号、与周围组织关系等）。病例一：患者男，29岁，发现右颈部包块3年，不伴有疼痛或不适。（右颈部神经鞘膜瘤囊变）三、舌下囊肿(Sublingual gland cysts) 舌下腺囊肿的形成是由于导管或腺泡破裂分泌液外渗引起。（95%以上属外渗性，极少数属潴留性。） 好发于儿童及青少年，根据主要临床表现分为单纯型、口外型和哑铃型等3类。 常被误诊为囊性水瘤

5、、腮裂囊肿和颌下腺囊肿等。 诊断主要依靠穿刺液性质与淀粉酶试验来确定。（穿刺液粘稠蛋清样且淀粉酶试验阳性，可诊断此病。）病例一：女性，27岁，因“发现左颌下区无痛包块8月伴缓慢长大”入院。（舌下腺囊肿-口外型） 炎症是口外型舌下腺囊肿形成的主要原因，由于炎性水肿使腺体导管狭窄，加之舌下腺分泌的腺液粘稠，导致导管阻塞，加重腺体水肿、炎症扩散。病例二：男性，25岁，反复颌下包块2+年。（左舌下腺囊肿）脓肿(abscesses) 进展快、疼痛、伴有发热和白细胞增高。 囊肿常厚壁强化，可呈分叶状。 可沿筋膜间隙蔓延。病例一：男性患者，57岁，因“颈部疼痛不适8天，颈部包块4天，声嘶2天”入院。（脓肿）

6、先天性囊肿 病因：甲状舌骨导管退化不全一、甲状舌管囊肿(thyroglossal duct cysts)胚胎发育：胚胎发育：第三周在舌底部形成的甲状腺始基在喉部前方沿中线向下移行至颈部，在气管前融合，其行径构成一条细长的导管，成为甲状舌骨导管，第五周时导管退化，形成实质性的纤维条束。囊肿形成：囊肿形成：胚胎发育过程中导管内上皮细胞未退化消失，则可在舌根至胸骨切迹的任何部位形成囊肿。Ahuja AT，Wong KT，King AD，el a1Imaging for thyroglossal duct cyst：the bare essentialsJClin Radiol，2005，60：141

7、148 发病率：占颈部先天性病变70%，仅次淋巴结病变。 年龄：50%病例20岁前发病。 临床特征：75%中线，25%中线旁。 部位：80%位于舌骨和舌骨下，20%位于舌骨上，位于口底罕见。 常见诱因：感染（抗炎治疗后可复发） 临床表现：无痛性肿块，逐渐长大。 生长方式：向上生长，伴有舌突出。 大小：0.56.0cm，多数为1.53.0cm。影像学表现 圆形、椭圆形或欠规则的囊性肿块影。 CT：密度不均，光滑薄壁肿块，液体CT值范围1018HU，CT值高反应了蛋白含量高和伴有感染。囊肿不分叶，偶见分隔，增强后常有环状强化（囊壁有强化，内容物无强化）。 MRI：T1加权低信号，T2加权高新号。薄

8、壁、无强化。并感染时可出现不规则厚壁，囊内信号可随液体改变。病例一：女性，30岁，颏下无痛包块半年。（甲状舌管囊肿）二、腮裂囊肿(branchial cleft cysts) 胚胎发育早期，在头下部和颈侧方出现6对实质性腮弓。在发育过程中各个腮弓融合形成下部及颈部各个结构和器官后，腮裂消失。如果腮裂没有消失，有上皮组织残留就可以形成囊肿和瘘。腮裂囊肿的解剖位置符合胚胎时腮裂所在的位置。林红雨，陈巨坤，黄宝生，等. 腮裂囊肿和瘘管的CT诊断 . 中国医学影像技术, 2001, 17(2): 145-146. 影像学表现 部位：腮裂囊肿位于一侧颈前三角区，沿胸锁乳突肌前内侧上、下走行，上至下颌角水

9、平，下至胸廓纵隔内。 形态及密度：圆形或椭圆形，边界清楚、密度均匀的囊性肿块，壁薄。增强扫描囊壁可轻度强化，囊内容物不强化，如出现囊壁增厚、增强明显则提示感染。第一腮裂囊肿(腮腺淋巴上皮囊肿） 分二型：型位于外耳道附近，也位于腮腺或下颌角；型与颌下腺有关或颈前三角。主要演变为咽鼓管和中耳。 年龄：20岁前发病。 临床表现：外耳道至下颌角反复发作脓肿和其他感染。 病史：腮腺脓肿反复发作，对抗炎和外科引流效果不理想。 鉴别诊断：皮脂囊肿；腮腺囊肿；血管瘤等。病例一：男性，49岁，右耳下包块15天。（第一腮裂囊肿）第二腮裂囊肿 是临床上最多见的腮裂囊肿类型。 年龄：见于任何年龄，20-40岁多见。

10、部位：沿胸锁乳突肌前上1/3，颈动脉间隙内。90%位于颈动脉鞘浅面，少数穿过颈动脉分叉至咽侧壁，第二腮裂囊肿演变为扁桃体上窝。 形态：一般呈圆形，生长缓慢，感染后可突发肿大，肿块多为胸锁乳突肌掩盖，部分在肌前缘突出。 鉴别诊断：淋巴结转移瘤；神经鞘瘤；囊性淋巴管瘤等。病例一：女性，20岁，发现右上颈部包块10余年，肿痛不适一月。（第二腮裂囊肿）病例2：女性，40岁，右颈部包块。（第二腮裂囊肿）第三、四腮裂囊肿 罕见，在颈后三角囊性病变中第三腮裂囊肿仅次于淋巴管囊肿。第四腮裂囊肿常表现为窦道，而不是囊肿或瘘管。 第三腮裂囊肿位置与第二相同，但瘘管位于颈总和颈内动脉的后方，穿过甲状舌骨膜与梨状窝或

11、喉相通，典型位置位于胸锁乳突肌深部。 第四腮裂囊肿起源于梨状窝和舌骨骨膜，沿气管、食管鞘下降至纵隔。三、囊性淋巴管瘤(cystic hygramas) 发病率：又称淋巴水瘤，占儿童良性肿瘤的5%，是最常见的淋巴管瘤。 年龄：80%-90%在2岁前发病，成人罕见。 病因：起源于胚胎淋巴管的残留组织。 部位：75%-80%的淋巴水瘤累及颌面下部和颈部，儿童最常见的位置是颈后间隙和口腔，成人常见于舌下腺、颌下腺和腮腺间隙，其他部位有腋下、纵隔和腹腔。 生长方式：生长缓慢，呈葡行性，不超过筋膜间隙，病变向下经颈后三角向腋下和纵隔或向前向口底生长，如果肿块很大可跨过中线。 临床症状：无痛性、柔软或半实性

12、颈部肿块，大小变化大，巨大的肿块可压迫气管。并发出血、感染或外伤时可突然肿大。 影像表现： a. 部位：典型的纵隔淋巴管瘤缘于颈部，影像学表现为颈-纵隔囊性病变，具有特征性，诊断不难。 b. 形态大小：一般体积大，多呈类圆形或分叶状（单房或多房），边界清楚，包绕纵隔结构或沿纵隔大血管间隙弥漫生长。 c. 密度(信号)：囊性肿物，CT为均匀低密度，MRI呈长T1长T2信号。 d. 强化方式：CT和MRI一般无强化。病例一：女性，31岁，左颈根部包块3天。（淋巴水瘤）CT：920HU四、皮样囊肿(dermoid cysts) 实际上包括三种类型：良性囊性畸胎瘤（“真正”的皮样囊肿）、上皮样囊肿、畸

13、胎瘤。 临床特征：舌骨上、中线缓慢生长的肿块，质软，与皮肤不黏连。常位于口底。 影像学特征：典型表现为卵石囊袋征（脂肪融合成小的结节碎屑） 形态和位置：中等大小薄壁肿块，无分叶，位于颌下间隙和舌下间隙。 CT和MRI表现：取决于肿块的组织成分。含脂囊性肿块，常为均质低密度肿块；MRI图像T1加权呈高信号，如为其他成分可表现为混杂密度和信号，特征是脂肪密度和信号。左侧口底见脂肪密度肿块，边界清楚。影像园图片口底正中见低密度影，呈混杂密度。影像园图片总结：常见获得性囊肿特征 病变病变 年龄年龄 常见部位常见部位 影像学表现影像学表现 淋巴结病变 成年人 颈动脉间隙 密度不均匀，增强后环状 (转移瘤

14、) 颈后间隙 强化且强化厚度不一。肿瘤囊性变 青壮年 咽旁间隙及颈侧 囊性肿块，可有轻度强化(神经鞘瘤)腺体囊肿 儿童及 颌下 形态不规则、分叶/分隔(舌下囊肿) 青少年脓肿 形态可不规则，环状强化。 常见先天性囊肿特征 病变病变 发病高峰发病高峰 常见解剖部位常见解剖部位甲状舌管囊肿 10岁 中线、舌骨上下2cm内腮裂囊肿 第一腮裂囊肿 中年 腮腺、外耳道 第二腮裂囊肿 1040岁 颌下间隙、颈血管外 第三腮裂囊肿 1040岁 左颈后三角 第四腮裂囊肿 任何年龄 起源于左侧梨状窝的窦道囊性淋巴管瘤 2岁 颈后三角、口腔皮样囊肿 1030岁 口底参考文献Moore K. The develop

15、ing human 3rd. Philadelphia, Pa: Saunders 1998.Park JG, AubryMC,GodfreyJA,etal.Mediastinallymphangioma: MayoClinicexperienceof25 cases.MayoClin Proc, 2006, 81:1197-1203.King AD，Ahuja AT，Mok CO，et a1MR imaging of thyroglossal duct cysts in adultsJClin Radiol，1999，54：304-308Koeller KK，Alamo L，Adair CF

16、，el a1Congenital cystic r11as8es of theneck：radiol ogicepathologic correlationJRadiographics，1999,19：121146Ahuja AT，Wong KT，King AD，el a1Imaging for thyroglossal duct cyst：the bare essentialsJClin Radiol，2005，60：141148Branstetter BF，Weissman JL,Kennedy TL,et a1The CT appearance of thyroglossal duct carcinomaJAm J Neuroradiol, 2000，21：1547-1550许世发，崔万明，洪岑头颈部神经鞘瘤24例报告临床耳鼻咽喉科杂志，1 99，5：2324王弘土，杨天锡，顾雅佳颈动脉间隙肿瘤的CT诊断中华放射学杂志，1 994，28：677680林红雨，陈巨坤，黄宝生，等. 腮裂囊肿和瘘管的CT诊断 . 中国医学影像技术, 2001, 17(2): 145-146. 杨涛，曾