XX区医疗保障局关于开展常态化引入第三方服务参与医保基金监管工作的实施方案.docx

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1、XX区医疗保障局关于开展常态化引入第三方服务参与医保基金监管工作的实施方案为加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，有效缓解医疗保障基金监管力量不足的矛盾，根据国家、省、市相关部署要求，在充分调研论证的基础上，拟采取政府向社会力量购买服务的方式，探索建立医疗保障基金第三方监管服务机制，提升医保基金监管实效。现制定实施方案如下：一、目标任务二、创新基金监管方式，发挥市场机制作用，通过政府购买服务的方式，将基金监管中涉及事务性事项委托给信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，利用第三方服务网络、人才的专业优势，进一步提升医疗保障服务和监管水平，逐步建立专业、精准

2、、高效、安全的第三方监管服务长效机制，有效遏制医保基金的不合理支出,促进医保基金高效安全运行。二、基本原则公平公开原则。坚持依法办事，通过公开竞争择优的方式选择承接政府购买服务的社会力量。加强监督检查和风险评估，建立优胜劣汰的动态调整机制。协同监管原则。医保行政管理部门是基金监管的执法主体，发挥主导性作用。第三方监管机构（简称第三方机构）发挥自身优势，做好专业性、技术性辅助工作，发挥协同作用。绩效管理原则。对第三方机构开展服务评价和绩效考核,结合监管业务的数量和完成工作的质量进行考核，并与购买服务费挂钩，确保第三方监管工作职责落实到位。三、政策依据（一）中华人民共和国民法典（二）中华人民共和国

3、社会保险法（三）国务院办公厅关于政府向社会力量购买服务的指导意见（国办（2013）96号）（四）国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见（国办发（2020）20号）（五）XX省人民政府办公厅关于建立健全医疗保障基金使用监管长效机制的若干意见（XX政办（2021）X号）（六）XX省医疗保障局关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见（X医保发（2021）X号）四、服务内容（一）实施全覆盖监督检查。每年对辖区内定点医疗机构和定点零售药店实施不少于一次全覆盖监督检查。（二）实施专项检查。按照区医保部门工作安排，严格对照省、市医保局工作要求，在辖区范围内开展各类医保专项检查。（三

4、）配合交叉互查。配合做好国家、省、市医保部门实施的交叉检查、飞行检查等。（四）协同其他工作。根据区医保部门工作安排，积极配合开展智能监控、数据分析、信访举报查核、信用体系建设、药品耗材集采、价格管理等其他基金监管工作，协助区医保局做好城乡居民基本医保、医疗救助等相关工作，推进医保电子凭证推广应用及医保支付方式改革等工作。五、购买主体购买主体为XX市XX区医疗保障局，负责按照市医保局部署安排，制定XX区年度基金监管计划，组织第三方承接主体抓好任务落实；负责对第三方承接主体进行日常管理,督促其严格履约；提供必要的办公场所，配备必要办公设备,并提供保障常驻人员日常办公所需的办公用品、耗材等；负责对第

5、三方开展绩效评价，提出合同约定资金给付及续约、解约意见等。六、承接主体（一）承接主体条件：依据国务院办公厅关于政府向社会力量购买服务的指导意见，承接政府购买服务的主体包括依法在民政部门登记成立或经国务院批准免予登记的社会组织，以及依法在工商管理或行业主管部门登记成立的企业、机构等社会力量。承接政府购买服务的主体应具有独立承担民事责任的能力，具备提供服务所必需的设施、人员和专业技术的能力，具有健全的内部管理组织架构、财务会计和资产管理制度，具有良好的社会和商业信誉，具有依法缴纳税收和社会保险的良好记录，并符合登记管理部门依法认定的其他条件。购买主体应根据上述条件,在招标文件中进一步细化承接主体具

6、体条件。（二）队伍配备要求：承接方需组建不少于4人专业队伍，常驻购买方开展工作。其中，项目经理1人，医学相关专业2人，1T成员1人，财务会计成员1人，均应具有初级以上职称，需有大专及以上学历。上述4名常驻人员医保基金检查、稽核等经验不少于2人，所有工作人员项目经理需为中标单位的正式职工。对有住院资质的医疗机构实施检查时，检查小组中参与过国家、省飞检的具有中级以上职称的医学、财务、信息相关资深专家分别不少于1人。（三）软件配备要求：承接方需为购买方配备符合基金监管需要的医保大数据智能分析系统并有效运转，有效支撑监管工作，提升监管质效。（四）交通出行要求：在开展各类检查时，出行车辆安排由承接方自行

7、解决。（五）工作规范要求：合同有效期内，承接方常驻人员及其聘请其他人员应服从XX区医保部门统一管理，执行XX区医保部门的各项规章制度。开展监督检查时，严格执行XX市医保局第三方监督检查规范。七、服务期限和采购竞价（一）服务期限与合同签订：服务期限为3年，合同一年一签，次年由购买主体根据上年度对第三方服务绩效考评结果决定是否与其续签。原则上第三方上年度服务绩效考评结果低于85分，购买主体将不再与其续签合同，需另行招标。（二）采购预算金额：招标报价29.8万元/年，实际以招标中标价为基准，依据服务绩效考评结果测得，每年实际支付服务费最低为中标价的50%,最高不得超过中标价的120%o（三）竞标方式

8、：按照综合评分法得分最高者中标。（四）资金给付与结算：采购资金分年度结算（以中标价为准），每个结算年度采取按月给付和年终一次性结算相合方式进行，其中按月给付部分为年度中标价50%,其余50%为服务质量保证金，根据每年绩效考核评价结果确保年度实际给付金额，予以结算。八、绩效考核（一）考评体系。XX区医保局成立第三方监管服务考评领导小组，制定医保基金第三方监督服务质效评价细则，每年底或次年初对年度第三方监管服务进行绩效评价。年度考核评价主要包括：人员配备等基础工作、日常监管工作、核心工作质效、满意度评价等。考评基准分为100分，设加分项和一票否决项。（二）结果运用。季度评估只评价不打分，购买主体方

9、依据第三方的工作总结和工作实际开展情况出具评估报告,报告内容和第三方整改情况作为年底绩效评价的重要参考。每年度考评结果与年度给付采购资金结算挂钩并作为合同续约主要依据。每年实际给付金额二年服务费中标价X（绩效考评分100）第三方应对年度考评反馈问题限期整改。对年度绩效评价达不到60分或被一票否决的或拒不进行反馈问题整改的，扣除当年全部保证金，购买主体方有权研究确定补充条款或解除合同。九、工作要求（一）防范信息风险。第三方开展监管服务过程中接入、收集、保存的相关人员身份等信息，需要签订第三方信息数据安全保密协议，约定严格保密信息，如造成被保险人、被监管对象的个人隐私、经营资料遭到泄露并造成损失的

10、,将追究第三方经济赔偿等法律责任。（二）健全工作机制。要建立协调办公机制，保障第三方机构和医保管理部门顺利合署办公。要建立定期业务培训制度，加强工作交流，提升基金监管工作规范化、专业化、信息化、社会化水平。要保障购买服务资金落实，相关经费纳入医保部门预算管理。（三）严格监督管理。XX区医保局作为购买主体必须切实履行医保监管主体责任，强化日常管理，不能“一托了之”。要强化合同管理，督促第三方机构严格履行合同约定，认真组织实施监管服务，按时完成监管任务，保证监管质量和效果。要严格绩效监控，建立问责机制，发现第三方存在监管服务范围内失职、渎职或者泄密等情形的，要根据造成医保基金损失情况，予以绩效扣款

11、，情形严重的解除委托服务协议，追究第三方经济赔偿等法律责任。附件：XX区医保基金监管购买第三方服务质效评价细则附件XX区医保基金监管购买第三方服务质效评价细则项目考核指标分值评分标准得分备注人员配备等基础工作（20分）1.第三方进驻当日起到合同解除日止，全部第三方派驻人员必须按合同要求到位。第三方派驻人员变动3日前，需书面告知购买主体。31.人员不能正常在岗的本项分扣完。2.人员变动未按时告知的，每次扣1分。2.对有住院资质的医疗机构实施专项检查检查时，检查小组中参与过国家、省飞检的具有中级以上职称的医学、财务、信息相关专家分别不少于1人。61.专业人员资质未达要求,每人扣2分。2.专业人员人

12、数未达要求，每人每次扣2分。3.人员不能正常在岗开展检查工作人，视情形扣分。3.配备符合基金监管需要的医保大数据智能分析系统并有效运转，有效支撑监管工作，提升监管质效。61.rr人员专业能力不能满足工作要求的全扣。2.智能分析系统不能到达到医保部门检查工作要求，视情形扣分，加完为止。4.承接方常驻人员及其聘请其他人员应服从区医保局统一管理，执行机关各项规章制度,全员签订第三方信息数据安全保密协议。日常工作应主动热情、廉洁自律、遵纪守法、文明礼貌、诚实、守信。61.违反区医保部门规章制度，发现一起扣1分。2.没有严格按照第三方信息数据安全保密协议内容执行，每次扣2分。3.因工作态度、作风等问题被

13、投诉，查实一起扣2分。项目考核指标分值评分标准得分备注日常监管工作（基础分30分，最高得分35分）1.按照基金监管工作需要，制定并实施年度培训计划，不断提升监管能力。基础分值5分最高得6.5分1.未制定年度培训计划，扣1分。2.未按培训计划执行，少一项扣1分，扣完为止。3.培训形式、效果达不到要求,视情形扣分。4、培训组织力度不够，应参会人员到会率低的，视情形扣分。5.培训资料收集不齐全不完善的，视情形扣分。6.主导开展基金监管政策培训，并能邀请到省级专家来现场授课的每场加1分。7、开展形式多样的培训并起到实质性效果的视情形每次加0.5分。2、加强基金监管宣传，开展基金监管宣传活动月等工作；协

14、助加强信息报道，完成年度宣传报道任务。基础分值7分最高得8.5分1.未制定年度宣传计划与方案，扣1分。2.未按宣传计划执行，少一项扣1分，扣完为止。3.宣传形式、效果达不到要求，视情形扣分。4.宣传资料收集不齐全不完善的,视情形扣分。5.信息被区级采用每篇加0.1分，被市级采用每篇加0.25分，被省级采用每篇加0.5分。3.按省、市级医保基金监管要求，按时准确报送月度、季度、年度各项监管报表。51.没有按时报送监管报表的，每次扣2分。2.上报报表数据填写错误的，每次扣2分。以上扣完为止4.每季度结束后10日内，按要求出具季度监管工作总结报告,次年1月底前按要求出具年度监管工作总结报告；每季度结

15、束后25日内，对门诊、住院统筹基金结算量较大的医疗机构进行数据分析梳理并出具分析报告。基础分值8分最高得10分1.到期未出具报告，每次扣1分。2.报告质量未达到要求、不及时的，视情形扣分，扣完为止。3.季度监管及年度工作总结报告质量高，受市级认可的每次加0.5分。5.按要求做好基金监管相关文件、资料归档工作。51.归档不及时的，扣1分。2.每发现一项工作资料归档不规范的，视情形扣分。3.基金监管相关工作档案缺失的，不得分。项目考核指标分值评分标准得分备注核心工作质效（基础分40分，最高得分55分）1.按照服务内容完成全区医药机构检查全覆盖等各项检查任务；完成区医保部门交办的其他计划外专项检查任务；配合做好国家、省、市医保部门实施的交叉检查、飞行检查等；跟踪指导医药机构对检查中发现的问题进行整改；按质按量撰写各类专项检查总结报告；根据医保监管任务新形势、新变化、新要求，积极的探索新招实举。基础分值20分最高得25分1.未制定检查计划，扣2分。2.未完成计划工作量的，少一家扣1分。3.未达到医保部门检查规程要求，扣1分。4.未按时间节点完成各项检查工作，每次扣2分。5.各项记录工作质量达不到要求，有不规范情况的，每次扣1分。6.工作要求未达市级