康复科腰椎间盘突出症诊疗常规.docx

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1、康复科腰椎间盘突出症诊疗常规【概述】腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根所表现的一种综合征,是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症中以L4-L5、L5-S1间隙发病率最高,约占90%-96%,多个腰椎间盘同时发病者仅占15%-22%。【诊断要点】1 .症状大多数患者具有腰扭伤和/或腰痛病史,以后腰痛可缓解,而下肢痛明显,或两者同时存在。腹压增高时下肢痛加剧,疼痛严重时患者可卧床不起、翻身困难。较多患者疼痛可反复发作,并伴随发作次数的增加而程度加重、持续时间延长,且发作间隔时间缩短。同时可伴有小腿麻木感。突出物大且为中央型时可出现双侧下肢痛。2 .体征(1)腰椎

2、曲度异常:表现为腰椎生理曲度减小或消失,或有侧弯畸形。反侧凸的强制动作加重下肢痛症状。(2)腰部活动受限:前屈或向患侧侧屈活动明显受限,强制活动时可加重疼痛症状。(3)压痛与放射痛:深压椎间盘突出部位的椎体棘突旁时,局部有明显疼痛并可伴有放射性痛。(4)直腿抬高试验和/或加强试验阳性:直腿抬高60以内即可出现坐骨神经痛,称为直腿抬高试验阳性。直腿抬高试验阳性时,缓慢降低患肢高度,待疼痛消失,再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经,如又出现放射痛称为加强试验阳性。(5)股神经牵拉试验阳性,提示L2-4神经张力增加。(6)运动和感觉异常:坐骨神经受累时,腓肠肌张力减低,足胸背伸肌力减弱;病程较长者,常

3、有足背肌萎缩;股神经受累时,股四头肌肌力减弱,肌肉萎缩。皮肤感觉在初期为感觉过敏,以后为迟钝或消失。改变区域与受累神经根相关。(7)腱反射改变:L5-Sl神经根受压时,跟腱反射迟钝或消失;L3-4神经根受压时,膝反射迟钝或消失。3 .影像学检查(I)X线平片:腰椎生理曲度消失,腰椎侧弯。部分患者可见某一或更多节段腰椎间隙前窄后宽。大多数患者伴有脊柱退行性改变。同时可除外局部结核、肿瘤等导致腰舐神经痛的骨病。(2)CT:可见椎间盘髓核向后、侧方突出,压迫硬膜囊或神经根。同时可显示是否有椎管及侧隐窝狭窄等情况。(3)MR1:可显示椎间盘髓核突出及压迫硬膜囊或神经根等情况。同时可鉴别有无马尾肿瘤、椎

4、管狭窄等其他疾病。注意:无论何种影像学检查,均必须结合病史、症状和体征方能作出最后诊断。4 .肌电图检查若患者存在脊神经根损害时,肌电图检查可协助定位诊断和鉴别诊断。【康复评定】1 .临床评定如上所述,目的是明确诊断。2 .疼痛评定主要可采用目测类比法(VAS)、简化MCGiII疼痛问卷和压力测痛法等评定方法。3 .运动功能评定包括对患者的姿势、有无脊柱侧弯和骨盆不对称、腰椎和下肢关节活动范围(Ro盼、腹肌、背肌及下肢肌力、肌张力、步态、体能等项目进行评定。4 .ADL评定即对各种日常生活活动能力(包括翻身、起坐、站立、行走和弯腰等实用功能)进行评定。对那些疼痛反复发作、严重影响生活和工作者,

5、更需要进行该项评定,以便指导康复治疗。5 .职业评定详细了解患者的职业,特别是职业性质,如有无长期坐位作业、转身活动作业、高负荷作业等。6 .心理学评定若患者长期腰痛达6月以上,应考虑进行心理学方面的评定。7 .其他了解患者外伤史、业余爱好和性格特征等。【康复治疗】1 .制动急性期宜制动,睡硬板床2-3周,减少病变部位的活动,以利于减轻局部的炎性反应、消退突出部位的椎间盘水肿及还纳突出物。绝对卧床时间一般不宜超过1周。也可采用腰围固定腰部,以减少腰椎的活动。2 .物理治疗(1)腰椎牵引:一般认为有神经根刺激症状时即为适应证。可于急性期开始应用。牵引重量一般从自身体重的60%开始,渐增到相当于自

6、身体重或增减10%左右,20-3Onlin/次,1次/d。一般认为采用屈微屈膝、放松腰大肌的姿势牵引较为合理。(2)电疗法D超短波疗法:腰腹部对置和/或腰与患侧小腿后并置,无热量,1Onlin/次,1次/d。2)调制中频电疗法:电极并置于下腰部,止痛处方,20min次,1次/d。3)立体动态干扰电疗法:将两个星形电极置于下腰部两侧,差频90-100Hz,O-IOOHz,各IOInin,感觉阈,1次/d。4)微波疗法:圆形辐射器于下腰部,50-100%15min次,1次d,20次为1疗程。(3)超声波疗法:下腰部及患肢后侧,接触移动法,1.0-L5Wcm2,15-2Onlin/次,1次/do(4

7、)磁疗法:腰部部及沿坐骨神经走行,旋磁法、贴敷法均可选用。(5)温热疗法:红外线、蜡疗于腰部及患侧下肢后侧,20-3OnIin/次,1次d,20次为1疗程,多用于慢性期。(6)手法治疗:其顺序及手法选择有很多不同。一般常用的方法为:患者俯卧位,治疗师于局部采用揉、滚、推、一指禅推、拔、穴位点按、掌压、下肢牵拉与拔伸、侧扳等手法,手法先轻而缓,后重而快,最后又用轻手法结束。15-2Omin/次,1次d,20次为1疗程。(7)运动疗法D脊柱柔韧性训练:患者坐位,保持骨盆不动,放松腰背肌肉作腰椎屈、伸、左右侧弯及左右旋转运动。运动速度平稳缓慢,幅度逐渐增大,避免引起疼痛感觉。2)腰背肌和腹肌肌力训练

8、:疼痛症状初步消退后宜尽早开始卧位腰背肌和腹肌肌力训练,此时宜作腰背肌和腹肌的等长收缩训练,或以恢复生理曲度为终止点的动力性训练,避免腰椎过屈或过伸的动作。症状进一步好转时,再作进一步的腰背肌和腹肌训练,原则上腰背肌和腹肌同时训练,以求脊柱前后肌力平衡且同时增强肌力,但具体应根据腰椎曲度、躯骨前倾角大小及腰背肌、腹肌肌力比值大小而有所偏重。运动训练应每天进行,至少持续3个月以后适当进行巩固性训练。神经根症状消失后应开始恢复脊柱活动度的训练。具体的训练方法如下:腰背肌肌力训练:挺胸:仰卧位,双肘支撑床面,抬起胸部和肩部;“拱桥式”:仰卧位,双腿屈曲,抬起臀部同时挺胸挺腰,犹如“拱桥”;上背伸肌训练:俯卧位,先将头抬起,然后上身和头部抬起,保持5T0s;燕飞式:俯卧位,腹下垫枕,使身体呈“燕飞”状,两手和上臂后伸,躯干和下肢均同时用力后伸,两膝伸直,使头与下肢形成一水平线,保持5-lOs。上述每一动作重复10次,开始时重复次数宜少,以后酌情渐增。每日至少进行1-2次。腹肌训练:抬头:仰卧位,双上肢平伸,上身和头部抬起,使背部离床;下肢抬起:仰卧位,下肢并拢,抬起双下肢离开床面。以上姿势维持4T0s,重复4T0次。3 .药物治疗可口服各种止痛药物,以减轻疼痛;对局部有明确痛点者,可进行局部封闭治疗;疼痛严重者,也可用舐管、硬膜外封闭治疗。保守治疗三周无效者手术治疗。

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