钦州市2022年度医疗保障定点医药机构考核方案.docx

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1、钦州市2022年度医疗保障定点医药机构考核方案根据广西医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（桂医保发（2022）1号）及广西零售药店医疗保障定点管理暂行办法（桂医保发（2022）2号）等规定，为掌握了解各定点医药机构履行医保服务协议情况，进一步规范定点医药机构管理，维护医保基金安全，并为清算2022年度医保费用和续签2023年度医保服务协议提供支持，结合实际，制定本方案。一、工作目标通过开展年度考核,促使各定点医药机构主动履行服务协议，落实双方责任，规范内部管理，严格医保基金使用，保障参保人员的合法权益，维护医保基金安全，促进医保制度健康可持续发展。二、考核对象全市范围内所有定点医疗机构和定点零售

2、药店，其中：市直定点医疗机构、二级及以上定点医疗机构由市级医保部门负责组织考核；一级及以下定点医疗机构、定点零售药店由各县（区）医保部门负责组织考核。三、考核时间要求2023年2月28日前完成。四、考核方式现场考核。可由医保部门或委托有资质的第三方机构组织考核。五、考核内容及标准（一）定点医疗机构定点医疗机构年度考核按照钦州市2022年度定点医疗机构考核评分标准（附件2）。考核内容主要包括基础信息、药品及诊疗规管理、医疗质量管理、结算管理、行政处罚、社会监督、社会信用等内容,满分为100分，附加分5分。（二）定点零售药店定点零售药店年度考核按照钦州市2022年度定点零售药店考核评分标准（附件3

3、）。考核内容主要包括基础管理、医保服务管理、信息管理、购药服务、结算管理、基金监管、社会监督等内容，满分为100分，附加分5分。六、考评结果确定考核总分为IOO分，每项考核得分采用倒扣记分法,直至该项分数扣完为止。考核结果分为“优秀”合格基本合格”“不合格，共四个等次。（一）考核得分在90分及以上的，确定为“优秀”等次；（二）考核得分在80分及以上90分以下的,确定为“合格”等次；（三）考核得分在60分及以上80分以下的,确定为“基本合格”等次；（四）考核总分低于60分的,确定为“不合格”等次。七、考核结果应用考核结果作为2022年度定点医药机构医保费用年终结算、质量保证金退还以及续签下一年度

4、医保服务协议的依据。（一）考核结果为“优秀”“合格”等次的,可以续签下一年度医保服务协议。（二）考核结果为“基本合格”等次的,给予警告、通报批评、约谈主要领导、限期一个月整改的处理，整改完成后经现场复核达到“合格”以上等次的，可以续签下一年度医保服务协议；如连续两年考核均为“基本合格”等次的，将解除医保服务协议,自解除之日起1年内不得重新提出申请。（三）考核结果为“不合格”等次,予以通报批评并解除医保服务协议,自解除之日起3年内不得重新提出申请。（四）考核结果得分在80分及以上的，履约保证金在年度清算完成后100%退还。（五）考核结果得分在60分及以上、80分以下的，履约保证金的退还比例与考核

5、结果得分一致,在年度清算完成后按比例退还。（六）考核结果最后得分低于60分的,履约保证金不予退还。八、其他工作要求（一）高度重视年度考核工作。对定点医药机构开展年度考核是医保部门履行医保管理的法定职责，考核结果与年终清算、质量保证金退还、医保协议续签等挂钩，发挥考核“指挥棒”作用，引导定点医药机构加强内部管理，规范服务行为，提高服务质量，严格医保基金使用，保障基本医疗保险参保人员的合法权益，最大限度地满足广大人民群众日益增长的医疗健康服务需求。为加强考核工作管理，市成立“钦州市定点医药机构年度考核工作领导小组”（附件1）,各县（区）也应成立相应的组织机构，组织实施对定点医药机构的年度考核工作。

6、（二）坚持属地和分级考核相结合。市、县（区）医保经办机构在同级医疗保障行政部门的组织领导下，分级、分类对定点医药机构进行年度考核。凡未参加2022年度考核的医药机构不得续签下一年度医保服务协议。（三）严肃考核工作纪律。各县（区）要严肃考核纪律，严格执行中央“八项规定要严格考核程序，严格考核标准，坚持公平、公正考核。考核过程中如发现定点医药机构有1项考核内容存在故意弄虚作假情形的，该项内容不得分；发现有3项以上考核内容存在故意弄虚作假情形的，当次考核结果可判定为“不合格考核工作结束后，请各县（区）负责填写钦州市2022年度定点医药机构年度考核情况汇总表（附件3）,并于2023年3月20日前将报送

7、市医保中心（定点管理和稽核科）。附件：1.钦州市定点医药机构年度考核工作领导小组成员名单2.钦州市2022年度定点医疗机构考核评分标准3 .钦州市2022年度定点零售药店考核评分标准4 .钦州市2022年度定点医药机构考核情况汇总表钦州市定点医药机构年度考核工作领导小组成员名单为加强对定点医药机构年度考核管理工作，决定成立钦州市定点医药机构年度考核工作领导小组，具体如下:组长：钟翔市医保局党组书记、局长副组长：廖丽军市医保局党组成员、副局长黄振良市医保局党组成员、副局长黄德明市医保局党组成员、副局长宁伟市医保局四级调研员黄振龙市医保中心主任成员：叶枝文灵山县医保局党组书记、局长黎亦辉浦北县医保

8、局党组书记、局长蒙福溢钦南区医保局党组书记、局长潘广招钦北区医保局党组书记、局长覃毅市医保局办公室主任周毅刚市医保局基金监管科科长杨雅岚市医保局待遇保障和医药服务管理科科长黄朝良市医保局医药价格和招标采购科科长王华市医保中心副主任领导小组下设办公室，具体负责年度考核的日常管理工作。办公室设在市医保中心，由王华同志兼办公室主任。钦州市2022年度定点医疗机构考核评分标准医疗机构名称：检查时间:一级指标二级指标序号三级指标主要内容评分及扣分标准指标分值际分实得备注基本诵况（14分）（一）基础管理（4分）1制度建设（1）制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施方案并实施（包括门、急诊管理、住院管

9、理、慢性病、特殊药品、审批管理、转诊转院管理、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等）；（2）建立DRG付费病案管理、临床路径管理、成本核算管理、绩效考核管理、数据规范安全管理等制度方案并实施。1项不符合要求扣1分，项目中内容不全扣0.5分，扣完即止。12组织管理（1）建立健全医保组织管理机构，明确医保工作一把手负总责；（2）配备专（兼）职医保管理人员，100张床位及以上的医疗机构应设立内部医保管理部门，配备专职工作人员。（3）成立DRG付费领导小组，成员涵盖相关职能科室，有明确的责任分工，有开展工作的相关记录；（4）规范病案信息管理，提高病案编码人员的编码水平和编码准确率，编制床

10、位1200张及以上的，原则上配备4-6名、1000-1199张配备2-4名、500-999张配备1-3名、499张及以下的至少配备1名。项目齐全不扣分；缺1项扣0.5分；项目中内容不全扣0.2分。23医保政策培训及宣传（1）采取多种方式宣传基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助、钦惠保等政策，公示基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助、钦惠保等主要政策，公示医保病人就医及费用结算流程，医疗服务等相关内容；（2）显要位置悬挂“医疗保障定点医疗机构”统一格式标牌；（3）在收费处或者门诊、住院大厅内设置医保服务窗口提供医保政策的咨询、查询、审批、结算等服务；（4）组织医院员工参加医保政策及相

11、关知识培训，年内参加医保业务培训率不少于医保管理及卫技人员总数的90%o项目齐全不扣分；缺1项扣0.5分；项目中内容不全扣0.2分。1续一续（一）基础管理（6分）4投诉处理（1）建立并公布医保参保人员投诉渠道，设置医保意见簿及投诉箱；（2）公布签约医保经办机构医保基金监督举报电话；（3）及时核实上级部门转来的医保投诉，及时处理投诉。项目齐全不扣分；缺1项扣1分；投诉意见超过30天未处理的，1次扣1分。1一级指标二级指标序号三级指标主要内容评分及扣分标准指标分值际分F得备注5医保医师管理及时做好国家数据库中医保医师、护士代码的维护，对新增、退休、离岗、调出、变更、注销等应及时报医保部门备案，并在

12、国家数据库动态维护。信息变更后30天内完成信息报备及维护的不扣分，否则不得分。16财务管理(1)严格执行国家制定的医院财务制度和医院会计制度，规范财务管理；(2)公示主要医药服务收费项目及价格，接受参保人员的监督；(3)被拒付的基本医疗保险、生育保险费用，应当按规定及时作相应的财务处理。(4)建立医疗机构医疗费用定期分析制度，每半年至少分析一次并形成书面分析报告。查实1项不符扣1分，扣完即止。17配合管理(1)积极配合医保部门对医疗服务行为的监督检查，向检查人员如实提供医疗文书档案及相关资料；(2)按要求参加经办机构组织的宣传、培训及相关会议。(1)有一起弄虚作假或不配合、拒绝、阻挠稽查检查等

13、行为的，本年度考核结果不合格；(2)不按要求参会或缺席的，1次扣1分，扣完即止18药品耗材招采(1)严格执行集中带量采购政策，优先集中采购中选药品耗材；(2)按时结算集中带量采购药品耗材货款；(3)按时完成集中带量采购药品耗材报量及签约。在1项不符合要求的扣1分，扣完即止19更案变备(1)医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、诊疗科目、等级、床位数、经营性质、机构类别和银行账户等重大信息变更时，应自有关部门批准起30个工作日内向医保部门提交变更申请；(2)医疗机构执业地址发生变化前，应向医保部门报备并中止医保结算服务，在执业地址变更后30日内向医保部门申请继续履行本服务

14、协议。(3)医疗机构负责医保工作的院长、医保部门负责人、联系方式等一般信息变更，应于变更后10个工作日内书面告知医保部门。未按规定办理变更备案及报备的，扣1分。1一级指标二级指标序号三级指标主要内容评分及扣分标准指标分值际分F得备注续一（二）信息管理（4分）10系统管理（1）设置专（兼）职人员负责信息系统管理维护，明确岗位职责，合理设置信息管理权限；（2）建有医疗机构信息管理系统（即HlS系统），与医保信息系统接口实现实时有效对接，实时传输诊疗服务和费用数据及其他审核结算所需信息至医保信息系统；（3）HIS系第DRG系统模块实现有效对接，按医保部门的要求及时完成系统升级改造。（4）精神病医院及

15、开设有集中治疗区的医疗机构，按规定安装视频监控系统并如实记录上传治疗场景图片资料。（1）（3）（4）每项不达标扣1分；（2）不达标扣2分，且暂不续约2023年度医保服务协议。211数据维护及上传（1）建立医疗服务项目、医保药品、医用耗材、疾病诊断、手术操作、医保医师、医保护士等基础数据库，并及时维护到医保信息平台；（2）及时做好“三个目录”医保信息业务编码映射和应用，无串换药品、医疗服务项目、医用耗材等行为（3）在入院24小时内将新入院参保人员的基本情况录入医保信息系统；（4）实现药品、医用耗材等“进、销、存”全程信息化管理，建立真实、准确、完整的“进、销、存”台账，并留存进销凭证；1项不达标扣1分。112系统及网络安全（1）制定网络安全管理制度和应急预案，出现网络安全事件能采取有效措施进行处置,（2）运行医保结算的服务器和计算机必须安装防病