2023心房颤动基层合理用药指南（完整版）.docx

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1、2023心房颤动基层合理用药指南（完整版）一、疾病概述心房颤动（atrialfibrillation）是一种常见的心律失常，是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。心房颤动在心电图上主要表现为P波消失，代之以不规则的心房颤动波;RR间期绝对不规则。心房颤动使心房失去有效的收缩与舒张，伴有快速或缓慢心室率，导致心脏泵血功能下降，心房内附壁血栓形成。其常见的临床症状包括心慌、胸闷、运动耐量下降。器质性心脏病发生心房颤动的症状较重，当心室率150次min时还可诱发冠心病患者出现心绞痛发作、二尖瓣狭窄患者发生急性肺水肿、心功能受损患者发生急性心力衰竭。二、药物治疗

2、原则心房颤动的主要药物治疗包括预防患者发生卒中风险的抗凝治疗、改善患者症状、降低心室率的药物治疗，以及恢复并维持窦性心律的抗心律失常药物治疗。见表K表1心房颤动的药物治疗用药指征药物种类推荐药物心房颤动急性发作时控11类（受体阻滞剂）抗心律失常药美托洛尔、艾司洛尔、普蔡洛尔制快速心室率IV类（非二氢毗啜类钙拮抗剂）抗心律失地尔硫草、维拉帕米常药洋地黄类抗心律失常药去乙酰毛花甘、地高辛复律IC类（钠通道阻滞齐Q抗心律失常药普罗帕酮In类（钾通道阻滞剂）抗心律失常药胺碘酮、伊布利特、索他洛尔预防心房颤动引起的血栓栓塞抗凝药华法林、达比加群酯、利伐沙班、肝素、低分子肝素1.心房颤动患者最严重的并发症

3、是脑卒中等血栓性疾病的发生,随机对照研究表明,维生素K拮抗剂华法林可使心房颤动患者卒中发生率降低64%o非维生素K拮抗口服抗凝药为心房颤动血栓预防提供了更安全有效的选择，包括直接凝血醐抑制剂达比加群酯、Xa因子抑制剂利伐沙班等。不推荐抗血小板药物（如阿司匹林、氯毗格雷）用于心房颤动患者的血栓栓塞的预防。2 .心室率控制是心房颤动管理的主要策略，也是治疗的基本目标之一，能够明显改善心房颤动相关症状。对于无心力衰竭或低血压，不伴有预激综合征的心房颤动患者，心室率控制的常用药物包括受体阻滞剂、非二氢毗唬类钙离子拮抗剂地尔硫草和维拉帕米。而对于急性心力衰竭伴快速心室率心房颤动的患者，可选用胺碘酮或洋地

4、黄类药物。3 .恢复并维持窦性心律的抗心律失常药物治疗是改善心房颤动患者症状的主要治疗措施，主要的药物包括IC类（如普罗帕酮）、In类抗心律失常药（如胺碘酮、伊布利特、索他洛尔）等。三、治疗药物（一）美托洛尔1.药品分类：11类抗心律失常药。2.用药目的：用于心房颤动控制心室率。3,禁忌证：禁用于心原性休克；病态窦房结综合征；二、三度房室传导阻滞；不稳定的、失代偿性心力衰竭患者（肺水肿、低灌注或低血压）；有症状的心动过缓或低血压；心率45次/min、PQ间期0.24s或收缩压100mmHg（1mmHg=0.133kPa）的怀疑急性心肌梗死的患者；伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者；对本品中任何

5、成分或其他B受体阻滞剂过敏者。4 .不良反应及处理：常见不良反应为心动过缓、心脏传导阻滞、心力衰竭、低血压、皮肤瘙痒、胃肠道反应、头晕、乏力、抑郁等。一般不需要特殊处理。5 .剂型和规格：（酒石酸盐）片剂，25mg片、50mg片；（酒石酸盐）注射液，5ml：5mgo6 .用法和用量：(1) 口服。2550mg/次、23次d,或100mg/次、2次/d。最大剂量一日不应超过400mgo(2)静脉注射。成人剂量5mg,用葡萄糖稀释后，以l2mgmin速度缓慢静脉注射，如病情需要5min后重复注射1次，视病情而定，总剂量不超过1011go7 .药物代谢动力学：美托洛尔的生物利用度为40%50%。在服

6、药l2h达到最大的B受体阻滞作用。1次/d口服100mg后，对心律的作用在12h后仍显著。血浆半衰期为35鼠约5%的美托洛尔以原形由肾排泄，其余均被代谢。8药物相互作用：美托洛尔应避免与巴比妥类药物、普罗帕酮、维拉帕米合并使用。当与下列药物合并使用时可能需要调整剂量：胺碘酮、I类抗心律失常药物、非苗体类抗炎药(NSAlD)、苯海拉明、地尔硫草、肾上腺素、苯丙醇胺、奎尼丁、可乐定。应严密监控同时接受其他B受体阻滞剂(如曝吗洛尔滴眼液等)或单胺氧化酶(MAO)抑制剂的患者。接受B受体阻滞剂治疗的患者，吸入麻醉会增加心脏抑制作用。接受B受体阻滞剂治疗的患者应重新调整口服降糖药的剂量。若与西咪替丁或脚

7、屈嗪合用,美托洛尔的血浆浓度会增加。(二)艾司洛尔1 .药品分类：11类抗心律失常药。2 .用药目的：用于心房颤动时控制心室率。3 .禁忌证:禁用于支气管哮喘或有支气管哮喘病史;严重慢性阻塞性肺病；窦性心动过缓；二、三度房室传导阻滞；难治性心功能不全；心原性休克；对艾司洛尔过敏者。4 .不良反应：心血管系统常见不良反应为低血压、心动过缓、传导阻滞、外周灌注不足的症状；神经系统常见不良反应为头痛、头晕、嗜睡、乏力、惊厥等；呼吸系统常见不良反应为支气管痉挛、呼吸困难；消化系统不良反应为恶心、呕吐、消化不良、便秘、口干、腹部不适等。注射部位可发生炎症反应，表现为水肿、红斑、烧灼感、血栓性静脉炎和外渗

8、性皮肤坏死。大多数不良反应为轻度、一过性。最重要的不良反应是低血压。使用艾司洛尔单纯控制心室率有发生死亡的报道。5 .剂型和规格：注射液，1ml：0.1g、2ml:0.2g、10ml：0.1go6 .用法和用量：成人使用本品时，起始静脉注射负荷量为0.5mgkg-1min-1,约1min,随后静脉滴注维持，剂量自0.05mgkg-1min-1开始，4min后若疗效理想则继续维持，若疗效不佳可重复给予负荷量并将维持量以0.05mgkg-1min-1的幅度递增。维持量最大可加至03mgkg-1min-1,但0.2mgkg-1min-1以上的剂量未显示能带来明显的好处。7 .药物代谢动力学：艾司洛尔

9、在体内代谢迅速，不受代谢组织（如肝、肾）的血流量影响，半衰期短，通过持续静脉滴注可维持稳态血药浓度。在体内代谢为酸性代谢产物和甲醇，在用药后24h内，73%88%的药物以酸性代谢产物形式由尿排出，仅2%以原形由尿排出。艾司洛尔约55%与血浆蛋白结合，其酸性代谢产物10%与血浆蛋白结合。8药物相互作用：艾司洛尔与交感神经节阻断剂合用，会有协同作用，应防止发生低血压、心动过缓、晕厥；与华法林合用，艾司洛尔的血药浓度可能会升高，但临床意义不大。与地高辛合用时，地高辛血药浓度可升高10%20%;与吗啡合用时，艾司洛尔的稳态血药浓度会升高46%;与琥珀胆碱合用可延长琥珀胆碱的神经肌肉阻滞作用58min;

10、艾司洛尔会降低肾上腺素的药效；艾司洛尔与维拉帕米合用于心功能不良患者会导致心脏停搏。（三）普奈洛尔1.药品分类：11类抗心律失常药。2,用药目的：用于洋地黄疗效不佳的心房扑动、心房颤动心室率的控制。3,禁忌证：禁用于支气管哮喘；心原性休克；二、三度房室传导阻滞；重度或急性心力衰竭；窦性心动过缓者。4 .不良反应：应用本品可出现眩晕、神智模糊（尤见于老年人）、精神抑郁、反应迟钝等中枢神经系统不良反应；头昏（低血压所致）；心动过缓（50次min）;较少见的有支气管痉挛及呼吸困难、充血性心力衰竭；更少见的有发热和咽痛（粒细胞缺乏）、皮疹（过敏反应）、出血倾向（血小板减少）；不良反应持续存在时，须格外

11、警惕雷诺征样四肢冰冷、腹泻、倦怠、眼口或皮肤干燥、恶心、指趾麻木、异常疲乏等。5 .剂型和规格:片剂,Iomg/片。6 .用法和用量：（1）成人：1030mg/次、34次/d。饭前、睡前服用。（2）儿童：根据体重计算用量，0.51.0mgkg-l*d-l,分次口服。7 .药物代谢动力学：本药口服吸收率约90%。5h达血药峰浓度，血浆蛋白结合率90%95%,在肝脏广泛代谢。口服半衰期为3.56.0h,经肾脏排泄，包括大部分代谢产物及小部分（vl%）原形。8药物相互作用：与利血平、洋地黄、钙拮抗剂、拟交感胺类、氟哌啜醇等药物有相互作用，需严密观察。与氢氧化铝凝胶、氯丙嗪、甲状腺素、降糖药、苯妥英钠

12、、苯巴比妥和利福平等合用时需调整药物剂量。（四）地尔硫草1 .药品分类：IV类抗心律失常药。2 .用药目的：用于心房颤动控制心室率。3,禁忌证：禁用于病态窦房结综合征或二、三度房室传导阻滞(已安置心脏起搏器者除外)；低血压(收缩压90mmHg);对地尔硫草过敏者。4 .不良反应：常见的不良反应有浮肿、头痛、恶心、眩晕、皮疹、无力。罕见的不良反应有：(1)心血管系统：房室传导阻滞、心动过缓、束支传导阻滞、充血性心力衰竭、心电图异常、低血压、心悸、晕厥、心动过速、室性早搏。(2)神经系统：多梦、遗忘、抑郁、步态异常、幻觉、失眠、神经质、感觉异常、性格改变、嗜睡、震颤。(3)消化系统：厌食、便秘、腹

13、泻、味觉障碍、消化不良、口渴、呕吐、体重增加、碱性磷酸醐、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、谷丙转氨醯轻度升高。(4)皮肤：瘀点、光敏感、瘙痒、尊麻疹。5 .剂型和规格：片剂，30mg片。6 .用法和用量：口服，起始剂量30mg次、4次d,餐前及睡前服药，每1-2天增加1次剂量，直至获得最佳疗效。平均剂量范围为90-360mg/do7 .药物代谢动力学：口服后通过胃肠道吸收较完全，有较强的肝脏首过效应，生物利用度为40%o血浆蛋白结合率为70%80%o体内代谢完全，仅2%4%以原形随尿液排泄。血浆消除半衰期为3.5h。8 .药物相互作用：本品与普蔡洛尔、西咪替丁、地高辛、麻醉药、卡马西平、环抱菌素、利福

14、平、三喋仑和米达理仑等有相互作用，在开始或停止合用时需调整药物剂量。（五）维拉帕米1.药品分类：IV类抗心律失常药。2,用药目的：用于心房颤动控制心室率。3,禁忌证：禁用于严重左心室功能不全；低血压（收缩压90mmHg）或心原性休克；病态窦房结综合征（已安装心脏起搏器患者除外）；二或三度房室阻滞（已安装心脏起搏器患者除外）；心房扑动或心房颤动患者合并房室旁路通道；已知对盐酸维拉帕米过敏的患者。4 .不良反应及处理：便秘，眩晕，恶心，低血压，头痛，外周水肿，充血性心力衰竭，窦性心动过缓，房室传导阻滞，皮疹，乏力，心悸，转氨酷升高，伴或不伴碱性磷酸酶和胆红素的升高，这种升高有时是一过性的,甚至继续

15、使用维拉帕米仍可消失。5 .剂型和规格：片剂，40mg片；注射剂，2ml:5mgo6 .用法和用量：(1) 口服。成人起始剂量为4080mg次、34次d,按需要及耐受情况可逐日或逐周增加剂量，一日总量一般在240480mg;成人处方极量一日480mgo(2)静脉注射。用于治疗快速室上性心律失常，必须在连续心电监测下进行，于23min内注射510mg,必要时510min后可再给5mg。对老年患者，为减轻不良反应，上述剂量经34min缓慢注入。(3)静脉滴注。加入氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中静脉滴注，510mg/ho一日总量不超过50100mg。(4)肝、肾功能损害的患者慎用维拉帕米。严重肝功能不全时维拉帕米的清除半衰期延长至1416h,该类患者只需服用正常剂量的30%o7 .药物代谢动力学：口服后90%以上被吸收，l2h内达血药峰浓度，作用持续68ho血浆蛋白结合率约为90%。主要经肝脏代谢，约70%以代谢物随尿液排泄。平均半衰期为2.8-7.4h,长期用药可增至4.5-12.0ho静脉注射后的清除呈双指数型，分布半衰期约为4min,消除半衰期为25ho8 .药物相互作用：与B受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮、环磷酰胺、长春新碱、苯巴比妥、泼尼松、西咪替丁