云南省医疗保障行政处罚裁量及减免责清单.docx

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1、附件云南省医疗保障行政处罚裁量及减免责清单序号违法行为法律依据裁量及减免责适用罚款的裁量标准1用人单位及其责任人员不办理医疗保险和生育保险登记，逾期不改的中华人民共和国社会保险法第五十七条用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记证书或者单位印章，向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登记。社会保险经办机构应当自收到申请之日起十五日内予以审核,发给社会保险登记证件。中华人民共和国社会保险法第五十八条用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。未办理社会保险登记的，由社会保险经办机构核定其应当缴纳的社会保险费。中华人民共和国社会保险法第八十四条用人单位不

2、办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的,对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三不予处罚情形：基准规则第六条规定。从轻情形：基准规则第七条、第八条规定。对用人单位处应缴社会保险费数额1倍以上（含本数）1.6倍以下（不含本数）的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上（含本数）一千二百五十元以下（不含本数）的罚款。一般情形：基准规则第十T规定。对用人单位处应缴社会保险费数额L6倍以上（含本数）2.4倍以下（不含本数）的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一千二百五十元以上（含本数）二千二百五十元以下（不含本数）的罚款。序号违法行为法律依据裁

3、量及减免责适用罚款的裁量标准倍以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。从重情形：基准规则第十条规定。对用人单位处应缴社会保险费数额2.4倍以上（含本数）3倍以下（含本数）的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二千二百五十元以上（含本数）三千元以下（含本数）的罚款。2用人单位未按时足额缴纳医疗保险费和生育保睑费且逾期不缴纳的中华人民共和国社会保险法第六十条用人单位应当自行申报、按时足额缴纳社会保险费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。职工应当缴纳的社会保险费由用人单位代扣代缴,用人单位应当按月将缴纳社会保险费的明细情况告知本人。中华人民共

4、和国社会保险法第八十六条用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。不予处罚情形：基准规则第六条规定。从轻情形：基准规则第七条、第八条规定。处欠缴数额1倍以上（含本数）1.6倍以下（不含本数）罚款。一般情形：基准规则第十一条规定。处欠缴数额L6倍以上（含本数）2.4倍以下（不含本数）罚款。从重情形：基准规则第十条规定。处欠缴数额2.4倍以上（含本数）3倍以下罚款（含本数）。序号违法行为法律依据裁量及减免责适用罚款的裁量标准3缴费单位未按规定缴纳和代扣代缴医

5、疗保险和生育保险的社会保险费征缴暂行条例第十三条缴费单位未按规定缴纳和代扣代缴社会保险费的，由劳动保险行政部门或者税务机关责令限期缴纳逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会保险基金。此违法行为不划分裁量阶次，由医疗保障行政部门责令限期缴纳。4缴费单位未按规定办理医疗保险和生育保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的医疗保险和生育保险费社会保险费征缴暂行条例第二十三条缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人

6、员和其他直接责任人员可以处IO(X)元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。不予处罚情形：基准规则第六条规定。从轻情形：基准规则第七条、第八条规定。责令限期改正。序号违法行为法律依据裁量及减免责适用罚款的裁量标准数额的一般情形：基准规则第十T规定。责令限期改正，情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一千元以上（含本数）五千元以下（含本数）的罚款。从重情形：基准规则第十条规定。责令限期改正，情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处五千元以上（含本数）一万元以下（含本数）的罚

7、款。序号违法行为法律依据裁量及减免责适用罚款的裁量标准5违反规定，隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金和生育保险基金或者违规投资运营的中华人民共和国社会保险法第九十一条违反本法规定，隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的，由社会保险行政部门、财政部门、审计机关责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。I社会保险费征缴暂行条例第四条缴费单位、缴费个人应当按时足额缴纳社会保险费。征缴的社会保险费纳入社会保险基金，专款专用，任I可单位和个人不得挪用。医疗保障基金使用监督管理条例第四十四条违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等

8、行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。2医疗保障基金使用监督管理条例第四十五条退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。此违法行为不划分裁量阶次，责令追回医保基金，没收违法所得。）就本条中所列“对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分”的处理，山作出行政处罚的机关在作出行政处罚后将相关线索按照程序及时移送纪检监察部门。2就本条中所列“对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分”的处理，由作出行政处罚的机关在作出行政处罚后将相关线索按照程序及时移送纪检监察部门。序号违法行为法律依据裁量及减

9、免责适用罚款的裁量标准6社会保险经办机构、医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的中华人民共和国社会保险法第六十四条第一款、第二款社会保险基金包括基本养老保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、失业保睑基金和生育保险基金。社会保险基金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。中华人民共和国社会保险法第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直

10、接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。实施中华人民共和国社会保险法若干规定第二十五条医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。对与社会保险经办机构签订服务协议的医疗机构、药品经营单位，由社会保险经办机构按照协议追究责任，情节严重的，可以解除与其签订的服务协议。对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由社会保险行政部门建议授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格。不予处罚情形：基准规则第六条规定。从轻情形：基准规贝口第

11、七条、第八条规定。责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2倍以上（含本数）2.9倍以下（不含本数）罚款；定点医药机构违反本条规定的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上（含本数）8个月以下（不含本数）医疗保障基金使用的医药服务。一般情形：基准规贝U第十f规定。责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2.9倍（含本数）以上4.1倍以下（不含本数）罚款；定点医药机构违反本条规定的，责令定点医药机构暂停相关责任部门8个月以上（含本数）10个月以下（不含本数）医疗保障基金使用的医药服务。基准规则第十条规定的从重情形。责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额4.1倍以上（含本数）5倍以下（含本数）罚款；定点

12、医药机构违反本条规定的，责令定点医药机构暂停相关责任部门10个月以上（含本数）1年以下（含本数）医疗保障基金使用的医药服务。序号违法行为法律依据裁量及减免责适用罚款的裁量标准医疗保障基金使用监督管理条例第三十七条医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。3医疗保障基金使用监督管理条例第四十条定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2

13、倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议；4有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。3就本条中所列”对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予

14、处分”的处理，山作出行政处罚的机关在作出行政处罚后将相关线索按照程序及时移送纪检监察部门。4就本条中所列“直至由医疗保障经办机构解除服务协议”的处理，由经办机构按协议约定解除服务协议。序号违法行为法律依据裁量及减免责适用罚款的裁量标准7除社会保险经办机构、医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以外，其他法人、非法人组织或者个人以骗取医疗保障基金为目的，实施欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出的中华人民共和国社会保险法第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。中华

15、人民共和国社会保险法第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。医疗保障基金使用监督管理条例第四十一条第二款个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。不予处罚情形：基准规则第六条规定。从轻情形：基准规则第七条、第八条规定。责令退回骗取的医疗保障金，处骗取金额2倍以上（含本数）2.9倍以下（不含本数）罚款。一般情形：基准规贝U第十，。责令退回骗取的医疗保障金，处骗取金额2.9倍以上（含本数）4.1倍以下（不含本数）罚款。从重情形：基准规则第十条。责令退回骗取的医疗保障金，处骗取金