慢性阻塞性肺病患者的术前优化方案.docx

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1、慢性阻塞性肺病患者的术前优化方案约有4.5%40岁的英国人患有慢性阻塞性肺病，其中40%或更多仍未确诊，其与衰老、吸烟史和社会经济劣势有关。因此，围术期患者中慢性阻塞性肺病的患病率高于同年龄组人群(如胸外科40%,普外科5%10%,心脏外科10%12%)。因此,麻醉科医师在围术期很可能遇到患有不同严重程度的慢性阻塞性肺病患者，这些患者包括可能从未得到诊治，或已由呼吸专科尽力医疗支持。慢性阻塞性肺病增加老年患者术后并发症和死亡风险，尤其是心胸外科手术。2021年5月，英国牛津大学1.ee等在Anaesthesia刊发一篇临床综述，讨论优化慢性阻塞性肺病患者围术期管理的证据，并提出潜在的新干预措施

2、来改善预后。方法：作者检索了MED1.INE、EMBASE和CochraneCentralRegisterofControlledtrials(Central)等电子数据库,检索日期截止到2020年4月25日，筛选对慢性阻塞性肺病患者的围术期研究。因该领域缺乏随机对照研究，我们未限制特定结果测量及研究类型。排除标准:未用英文书写的研究;不是对成人进行的研究;术前未进行的研究;未对慢性阻塞性肺病患者进行的研究;还有那些不使用肺康复作为主要干预手段的研究结果：共检索到11篇相关综述，其中5个因各种原因而被排除。我们六篇全文综述进行了定性分析，以确定优化方案。本文选择了以下类别进行综述:肺康复，戒烟

3、，药物治疗，对症治疗，营养支持，还有肺减容干预。二次检索查找到254篇论文，其中240篇被排除，纳入12篇论文定性分析，其中4项肺康复研究为随机对照试验，其中一项研究探讨了肺康复和常规护理，两项研究的主要干预不是肺康复;第三组为比较术前与术后的肺康复情况。应用修订Cochrane偏倚风险评估工具(ROB2)对随机试验进行了偏倚风险评估,并使用ROBINS-I对观察项的非随机研究进行偏倚风险评估。慢性阻塞性肺病患者围术期门诊治疗方法围术期是通过对患者的风险状况进行个性化改变来提高其处理手术压力和康复能力的独特机会。对于任何患有长期呼吸困难或潜在呼吸困难的患者，伦敦呼吸网络的BreathingSP

4、ACE”是有效评估方法。这个缩写提示临床医生要考虑吸烟(Srnoking)、肺部疾病(Pulmonarydisease)焦虑(AnXiety)、心血管疾病(Cardiovasculardisease)、运动(EXerCise,包括健康/肥胖问题，是否考虑过肺康复)等。美国国家健康和护理研究所(NICE)的最新指南强调了慢性阻塞性肺病护理的“五个基本原则”：鼓励支持戒烟;注射肺炎球菌和流感疫苗;对慢性阻塞性肺病患者进行肺康复(如有必要)；共同制定个性化方案;优化合并症的治疗。围术期优化的目标慢性阻塞性肺病是一种多系统疾病，包括呼吸困难、咳嗽、疲劳和情绪障碍等一系列症状，其症状不同程度地影响其功能

5、。肺活量尽管很重要，仅仅是肺功能的一部分，而肺功能也只是慢性阻塞性肺病的部分病症。研究表明，在预测呼吸系统疾病的严重程度和围术期并发症发生率等预后方面，患者自述结果测量方法与功能测试优于肺功能检查。患者自述结果测量方法包括与健康相关的生活质量测量，包括身体和心理健康类别以及感知残疾量表。慢性阻塞性肺病评估试验是一种简单的患者报告结果测量方法，包括6分钟步行距离、递增的穿梭步行测试以及对身体虚弱的常规测试。也要认识到，患者自述结果指标变化作为围术期目标的局限性，如对临床状态的微小变化不敏感。肺康复肺康复是一项有监督的计划，能为患慢性肺部疾病的人群进行运动训练和健康教育。大量证据支持在慢性阻塞性肺

6、病稳定期使用肺康复策略，以改善临床结局、呼吸困难和与健康相关的生活质量。在英国，一个典型的肺康复计划至少持续6周，并且至少每周两次课程指导。这些功能锻炼在指导下进行个性化和规定性的渐进式运动训练,包括有氧训练和阻力训练。应该注意的是，肺康复与术前运动训练计划不同，后者并非特定于慢性阻塞性肺病，并且其内容和分配方法差异很大。肺康复还包括针对戒烟的结构化教育计划。计划结束后，将为参与者提供个性化的计划，以进行持续的运动维护，并通过运动能力、呼吸困难和健康状况评估来评估其结果。进行肺康复治疗后，参与者经常报告感觉自己的“主人翁意识”得到了改善，并控制了他们的疾病。对肺康复参与者的定性研究表明，该课程

7、还提供了重要的社会支持和社区归属感。肺康复计划具有成本效益，通常每位患者的总费用估计为725英镑，初始课程后的“维护”费用估计为14英镑。尽管围术期肺康复越来越受关注，但证据基础有限。本文对这些证据进行评价，以证明有必要进行明确的研究。慢性阻塞性肺病患者行择期手术到术前评估门诊评估时，应按照国家护理和临床优化研究所(NlCE)关于稳定期慢性阻塞性肺病的指南进行治疗，其中包括转诊进行肺康复。而一些急诊手术患者，比如癌症患者，面临不同的挑战。参与者需要投入时间、精力进行肺康复计划。虽然完成方案对稳定期慢性阻塞性肺病患者有益，但约25%参与者没有完成计划方案。肺康复主要障碍是：其他合并症、交通问题、

8、抑郁症，康复锻炼期间病情恶化和住院，还有一些要求占用参与者的时间。在围术期，一项随机对照试验在招募参与者方面遇到困难，因为患者不愿意为了参加肺康复而推迟手术。患者可能同时接受其他检查和治疗，如术前化疗，这也可能对他们参与治疗造成潜在障碍。因此，需要进一步研究如何克服围术期肺康复的各种障碍。营养支持慢性阻塞性肺病是一种需要高代谢能量消耗的疾病，常导致严重的体重减轻。一项对400例慢性阻塞性肺病患者进行的回顾性队列研究发现，低体重指数是死亡率增加的重要独立预测因素。在慢性阻塞性肺病中，营养补充不能增加体重是预后不良的一个标志。营养补充剂可促进慢性阻塞性肺病患者的体重显著增加，尤其是营养不良患者。仅

9、增加2kg体重即可改善疾病并稳定病情加重时患者的功能状态。戒烟皇家麻醉学院的一份报告指出，接受手术的慢性阻塞性肺病患者,戒烟可减轻症状，改善术后伤口愈合及手术效果，并减少重症监护的住院时间。由皇家麻醉学院、皇家外科学院、公共卫生学院和吸烟与健康行为学院联合发布的报告强调了围术期戒烟的重要性，并提出了鼓励戒烟的方法。这些方法包括药物治疗和行为支持的结合，以帮助吸烟者戒烟。越来越多的技术支持用于戒烟，例如智能手机应用程序，并且越来越多地使用经济激励措施来激励吸烟者戒烟。可用的药物包括双重尼古丁替代、伐尼克兰、安非他酮、去甲替林和胞喀咤。对症治疗身体和心理健康之间的联系可能对身体健康结果、患者的选择

10、和行为有强烈的影响。在目前的文献中，情绪（焦虑和抑郁）是慢性阻塞性肺病研究中最常测量的心理因素。1/4的慢性阻塞性肺病患者发生情绪障碍。有抑郁和焦虑的慢性阻塞性肺病患者的呼吸困难等临床症状的经历和严重程度高于无这些心理障碍的患者。太极拳、瑜伽、放松和正念等身心干预措施与体质显著改善有关（使用慢性呼吸调查问卷呼吸困难量表和6分钟步行距离进行测量）和情绪（焦虑和抑郁）。目前还没有关于慢性阻塞性肺病患者围术期心理健康干预的研究。但有研究表明，肺康复的部分好处可能与处理呼吸困难和焦虑感觉的大脑功能的改变有关。肺康复也可能是患者参与身心干预的理想机会。肺减容手术肺减容手术是从肺脏病变的部位外科切除肺气肿

11、性肺组织。它最初是作为一种姑息性手术发展起来的。观察性研究的系统回顾证据表明，肺减容手术可作为延迟肺移植患者手术的一种优化措施，或在患者等待移植手术时提供暂时的改善。肺减容术对部分弥漫性肺气肿患者有效，但与早期死亡和不良事件风险相关。在NICE指导下，人们对严重肺气肿患者支气管镜下肺叶中放置瓣膜的方法产生广泛兴趣。由于靶肺叶与相邻肺侧支通气可防止靶肺叶不张的发生，因此这些方法仅对完全性叶间裂患者有效。对符合肺减容手术和支气管瓣膜治疗条件的患者进行直接比较试验的结果有待观察。药物干预对稳定型慢性阻塞性肺病的主要药物干预在NICE指南中有很好的描述。关于慢性阻塞性肺病围术期治疗中替代或额外补充的特

12、定药物的研究很少。一项对40例患者进行的双盲随机研究发现，在体外循环手术中，与安慰剂相比，术前使用20mg口服泼尼松龙可降低气管再插管率和住院时间。一项对104例患者的回顾性研究显示，术前IOd使用吸入式支气管扩张剂和类固醇改善术后拔管次数和住院时间,但该研究存在偏倚风险。未来研究方向在围术期肺康复方面，未回答的问题包括围术期肺康复方案的卫生经济学，以及围术期肺康复对慢性肺疾病的临床差异。虽然对肺康复方案的理想组成部分进行了广泛的研究，但对病情稳定的患者而言,围术期较少疗程或组成部分的“缩短”方案是否仍能带来与标准方案相同的好处尚不清楚。更好地了解患者心理健康需求可能会影响慢性阻塞性肺病的围术

13、期结果。这可能帮助我们了解其他慢性疾病或与成瘾物质有关的疾病。未来对这一课题的研究需要采取更广泛的方法，而不是继续将情绪与更广泛的心理功能混为一谈。对临床实践的启示提高慢性阻塞性肺病患者围术期预后的第一步是诊断：使用简单的方法，如对任何有吸烟史且正在接受围术期诊疗的患者进行肺活量测定，或使用“BreathingSPACE”方法评估长期呼吸困难的患者。一旦诊断为慢性阻塞性肺病，所有患者都应按照NICE指南中描述的五项基本原则进行管理，其中包括对所有符合条件的患者进行肺康复治疗。应明确当地的转诊途径和肺康复标准。围术期医学科可以与呼吸科合作，以帮助改善获得和增加手术前的可用时间，以实施药物干预等措

14、施，或进行进一步调查。与精神卫生服务机构的合作是提高跨专业对精神卫生需求患者的了解，并为慢性阻塞性肺病患者以及其他精神卫生疾病患者提供高质量的整体服务。做好慢性阻塞性肺病患者的围术期药物准备，可能是此类患者做好术前准备的一种最好方法。麻海新知的点评这篇综述针对慢性阻塞性肺病患者的术前优化方案进行了系统的综述，从术前应用BreathingSPACE”五个方面评估，到手术前系统化指导下的肺康复训练、戒烟、心理辅导和围术期用药等。随着人口老龄化和医疗手段的进步，高龄和伴有多种并发疾病的患者的手术患者越来越多，尤其是合并不同程度慢阻肺的肺癌患者显著增多，均会增加患者围术期伴发肺部并发症的可能，尤其是肺

15、部感染。有学者认为，下列人群通过围术期肺康复训练可显著降低术后肺部并发症的发生率：年龄275岁或吸烟指数2800支年；年龄260岁且吸烟指数2200支年；年龄245岁且吸烟指数2400支年，同时术前均需戒烟15d以上。致病性气管定植菌存在的危险因素：年龄275岁或吸烟指数2800支年或术前根据肺功能结果诊断为重度慢阻肺。气道高反应性：支气管舒张试验阳性或心肺运动试验过程中出现干啰音、哮喘或血氧饱和度下降15%的患者。呼气峰值流量(PEF)：术前PEF3201./min的男性患者，术前PEF15%的患者。肺功能临界状态或低肺功能,肺功能临界状态是指:A.第1秒用力呼气量(FEVl)75岁且肺一氧化碳弥散量(D1.eO)为50%-60%;C.美国胸科医师学会标准预计术后FEV14O%或D1.C(K40虬目前，有许多学者提出了术前肺康复训练方案，但国内没有专门的学科推进该项工作，更多的通常是请呼吸科会诊，而这恰恰是麻醉科术前评估门诊应当承担的工作。肺康复训练方案主要有：药物康复：口服或雾化吸入均行，尤其是雾化吸入气管扩张药物；物理康复：激励式肺量计吸气训练，因其简单易行，同时价格低廉，建议所有具有高危因素的围术期患者均应进行该项训练。心肺功能训练，无明确心肺禁忌证的患者可以进行该项训练，可选择功率自行车运动训练和登楼梯训练，这需要专业设备且需在康复治疗师的指导下进行。