行政复议申请书.docx

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行政复议申请书申请人:性别:出生年月：身份证号码：工作单位：住所：联系电话：法律文书邮寄地址：J（法人或者其他组织应当列明名称、地址、法定代表人或者主要负责人的姓名、职务及联系电话、法律文书邮寄地址）委托代理人：（参照申请人基本信息填写）。被申请人（名称）：行政复议请求：事实和理由：此致（行政复议机关，如长沙市天心区人民政府）附件：1.申请书副本份2 .申请人身份证明材料复印件3 .其他有关材料一份4 .授权委托书（有委托代理人的）申请人（签名或者盖章）：（申请行政复议的日期：）年月日