医保领域腐败问题和不正之风集中整治实施方案.docx

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1、医保领域腐败问题和不正之风集中整治实施方案为持续巩固拓展医保领域整治成果，坚持不懈整治群众身边腐败问题和不正之风，纠治医保领域侵害群众利益突出问题，进一步规范医疗保障秩序，维护医保基金安全，根据XX省医疗保障局关于印发医保领域腐败问题和不正之风集中整治实施方案的通知（X医保发（2024）X号）要求，制定本实施方案。一、目标要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中全会精神，落实习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神和中央纪委、省纪委三次全会部署以及市纪委四次会议精神，国务院、省市政府廉政会议精神以及全国、全省医保系统党风廉政建设和反腐败工作

2、会议精神，紧盯人民群众最关心最直接最现实的切身利益问题，紧紧围绕市医保局的“一条主线”、“五大工程”、“六个医保”的“156”工作思路，通过常态化开展“三抓三促”行动，对医保领域腐败问题和不正之风集中整治，不断拓展打击欺诈骗保工作的广度和深度，切实增强人民群众的获得感、幸福感、安全感。二、重点任务聚焦定点医疗机构违规使用药品、过度使用耗材套取医保基金等问题，以重复检查、重复收费、过度治疗、超限制用药、不合理收费等问题为重点开展专项整治，实施“精准打击”，依法查处一批违法违规使用医保基金案件，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。三、时间范围（一）整治时间：2024年4月至12月（二）整治

3、范围：县医保系统及各医保定点医药机构四、方法步骤（一）开展自查（4月15日-7月底）县医保局要结合各项业务工作，通过内部自查、受理投诉、问卷调查等方式深入查找医保领域政商勾连搞利益输送等突出问题，全面排查廉政风险隐患，对发现的问题及风险隐患建立台账，制定问题整改及风险防控措施，完善相关制度机制，规范业务工作流程。各定点医药机构针对整治重点,就2023年1月1日至2024年3月31日期间医保基金使用情况，结合历年国家飞行检查、省级飞行检查、线索核查、集中整治中发现的普遍问题和典型案例，系统梳理并制定自查自纠问题清单，举一反三，全面开展自查自纠。同时，要统筹经办力量，在充分运用智能审核系统的基础上

4、，开展大数据分析，开展现场督查，督促定点医药机构查找问题漏洞,深挖问题根源，制定整改措施，确保自查自纠深入彻底，不走形式。县医保局要建立工作台账，及时汇总本辖区定点医药机构自查自纠情况，开展相关问题的处理，督促有关单位主动退回相关违规资金。（三）抽查检查（8月1日TO月底）县医保局将紧盯整治重点，会同其他执法单位对各定点医疗机构开展抽查检查，采取突击检查、上下联查、部门协查等方式，对辖区内经办机构及定点医药机构开展专项检查，确保集中整治全覆盖，对抽查中发现的问题进行及时反馈，限期整改落实。现场检查时重点对飞行检查、日常巡查、自查自纠、群众投诉发现的各类问题整改情况进行抽查复核。对存在敷衍查改、

5、表面查改、虚假整改等问题的定点医药机构，从严处理，严肃追责。（四）巩固成效（11月1日-12月底）各医疗机构要全面梳理、深入剖析本次集中整治中发现的问题，从制度机制、责任落实、工作作风等方面找准“病灶”，通过完善政策、健全制度、优化流程等措施，堵塞问题漏洞，坚决消除“病根县医保部门将全面盘点、系统总结，通过官网、公众号及时面向社会公布整治成果，接受群众监督。五、有关要求（一）加强组织领导。县医保局及各定点医药机构要提高政治站位，切实筑牢拒腐防变的思想防线。充分认识做好集中整治工作的重大意义，持续打击定点医药机构违法套取、骗取医保基金等违法行为，形成“主要领导抓总、分管领导管线、职能科室抓块”的

6、整治工作格局，成立集中整治行动领导小组（见附件1）,健全完善工作机制，细化工作举措，明确任务分工，压实工作责任，确保集中整治取得实效。（二）形成工作合力。县医保局要充分发挥与卫生健康局、发展改革局、财政局、公安局、司法局、审计局、人社局、市场监督管理局、税务局等成员单位的监管合力，加强数据信息共享，强化案情通报，开展联合执法，对发现的重大案件联合挂牌督办。要落实“行刑衔接”“行纪衔接”工作机制，对涉嫌犯罪的案件线索及时以书面形式移送公安部门，并配合做好调查取证工作；对发现的违纪违法问题线索，主动移交本级纪检监察机关，协助深挖涉及医保基金使用过程中的腐败问题。（三）强化宣传监督。要把依法使用医保

7、基金宣传融入日常工作，利用报刊及“两微一端”等平台多形式、多途径深入开展医保基金监管法律法规及相关政策文件的宣传，加大典型案例曝光力度，强化警示教育，引导广大群众自觉知法、守法，构建良好监管环境。以打击欺诈骗保、医保领域突出问题、医药领域腐败问题三项专项整治工作为契机，坚持关口前移、抓早抓小，进一步畅通举报投诉渠道，用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成政府主导、社会共治的良好工作格局。（四）抓好整治落实。县医保局将在每月30日前报送本月集中整治进展情况，8月10日前报送阶段性工作总结，11月20日前认真总结集中整治做法、经验、成效和查处的典型案例，形成集中整治报告报送至市医保局。