手术知情同意书模版.docx

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1、手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。一般项目患者姓名科室性别年龄病房病案号医师告知【术前诊断】【拟手术指征及禁忌症】【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：【建议拟行手术名称】【手术目的】【手术部位】【拟行手术日期】【拒绝手术可能发生的后果】【患者自身存在高危因素】【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材口自费口部分自费口超过

2、千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】口1、口2、口3、口4、口5、口6、口7、口8、口9、其他：我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由千医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。【术后主要注意事项】我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委

3、托代理人已知并理解了上述信息。经治医师签字：签字时间：一年一月一日一时一分签字地点：术者签字：签字时间：一年一月日时分签字地点：患者及委托代我及委托代理人确认：医师向我解释过我的病悄及所接受的手术，并己就（请填第（）到（）项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由千受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可意见辜先预见的危险情况。医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带患来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的间题向我的医师进行了详者细的咨询

4、，并得到了满意的答复。（请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样）我（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全,医师有权按照医学人常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。患者签字：委托代理人签字：签字时间：一年一月一日时分签字地点：我（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。患者签字：委托代理人签字：签字时间：一年月一日时分签字地点：备注如果患者或委托代理人拒绝签字，诸医生在此栏中说明。注：1、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。