髌骨骨折临床路径表单模板.docx

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1、嵌骨骨折临床路径表单模板适用对象：第一诊断为嵌骨骨折（ICD-10：S82.001）行一骨骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.56/79.1901/79.3901/）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月一日出院日期：年一月日标准住院日16天时间住院第1天住院第2天住院第3-6天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查检验单 完成必要的相关科室会诊 行患肢牵引或制动 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 完善术前检查项目 收集检查检验结果并评估病情 请相

2、关科室会诊 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱： 骨科常规护理 二级护理 饮食 患肢石膏（支具）固定临时医嘱： 血常规、血型、尿常规 凝血功能 电解质、肝肾功能 传染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图 根据病情：下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析 膝关节CT或核磁（必要时）长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药临时医嘱：

3、 根据会诊科室要求安排检查检验 镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时医嘱： 术前医嘱 明日在椎管内麻醉和/或全麻下行酸骨骨折内固定术 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试 术前留置导尿管 术区备皮 其他特殊医嘱主要护理工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 观察患肢牵引、制动情况及护理 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-7天（手术日）住院第8天（术后第1日）住院第9天（术后第2日）主要诊疗工作手术 向患者及/或家

4、属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理 上级医师查房 完成病程记录 拔除引流管，伤口换药 指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱临时医嘱： 今日在椎管内麻醉或全麻下行骸骨骨折内固定术 心电监护、吸氧（根据病情需要） 补液 止吐、止痛等对症处理（酌情） 急查血常规 输血（根据病情需要）长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理

5、饮食 患肢抬高 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱临时医嘱： 复查血常规 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要） 换药 镇痛等对症处理（酌情）长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高 抗菌药物 其他特殊医嘱临时医嘱： 复查血常规（必要时） 输血及或补晶体、胶体液（必要时） 换药，拔引流管 止痛等对症处理（酌情）主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼病情变异记录无口有，原因：1.2.无口

6、有，原因：1.2.无口有，原因：1.2.护士签名医师签名住院第10天住院第11天住院第1276天O1JIaJ（术后第3日）（术后第4日）（术后第5-9日）上级医师查房上级医师查房上级医师查房，进行手术住院医师完成病程记录住院医师完成病程记录及伤口评估，确定有无手主伤口换药（必要时）伤口换药（必要时）术并发症和切口愈合不要指导患者功能锻炼指导患者功能锻炼良情况，明确是否出院诊摄患侧膝关节正侧位X片完成出院志、病案首页、疗出院诊断证明书等病历工向患者交代出院后的康作复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等长期医嘱：长期医嘱：出院医嘱：骨科术后护理常规骨科术后护理常规出院带药二级

7、护理二级护理日后拆线换药（根据饮食饮食伤口愈合情况，预约拆线抗菌药物：如体温正常，抗菌药物：如体温正常，伤口时间）伤口情况良好，无明显红情况良好,无明显红肿时可以出院后骨科和/或康复科肿时可以停止抗菌药物停止抗菌药物治疗门诊复查要治疗其他特殊医嘱不适随诊其他特殊医嘱术后功能锻炼IS术后功能锻炼临时医嘱：三临时医嘱：复查血尿常规、生化（必要时）嘱复查血尿常规、生化（必补液（必要时）要时）换药（必要时）补液（必要时）止痛等对症处理换药（必要时）止痛等对症处理主要观察患者病情变化观察患者病情变化指导患者办理出院手续护理术后心理与生活护理指导患者功能锻炼出院宣教工作指导患者功能锻炼术后心理和生活护理口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：1.1.1.病情变异记录2.2.2.护士签名医师签名