特种设备作业人员考核申请表(样表)-2.docx

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1、特种设备作业人员考核申请表（样表）姓名刘广元性别男照片）通信地址河北省唐山市滦南县胡各庄镇北圈村学历高中邮政编码063000身份证号联系申请考核作业种类起重机械作业申请考核作业工程（代号）流动式起重机司机是否委托考试机构申请办理领证手续：J是口否工作简历2012年5月至2013年10月，在一运集团从事流动式起重机司机工程工作（与作业种类和工程一致）。安育训习兄平教培和实将2013年06月03日至2013年06月10日，参加了一运集团组织的平安教育和培训。2013年06月11日至2013年09月13日，在一运集团参加了流动式起重机司机的实习，并具有3个月以上申请工程的实习经历。相关资料口身份证复

2、印件2份 照片（近期2寸，正面、免冠、白底彩色照片，3张） 毕业证复印件2份或学历证明原件及复印件各一份口平安教育和培训证明原件及复印件各1份 实习证明原件及复印件各1份口医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件及复印件各1份（适用于锅炉水处理作业人员）口其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人（签字）：2013年6月18日注：1、此表一式两份，内容应填写整齐4、标准并打印，手写不予受理申请人签字除外。2、“平安教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。3、所提供的相关资料应使用A4纸。平安教育和培训证明刘广元同志于2013年6

3、月3日至6月10日参加了公司组织的为期7天的年度平安继续教育培训，培训内容包括：岗位专业知识、取证工程的特种设备操作相关技能，国家平安生产方针，政策和有关平安的法律、法规、规章及标准；平安生产管理根本知识、平安生产技术、平安生产专业知识；重大危险源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及事故调查处理的有关规定；职业危害及其预防措施；国内外先进的平安生产管理经验；典型事故和应急救援案例分析等。经考核，成绩合格。一运集团（单位印章）2013年6月18日实习证明刘广元同志于2013年06月11日至2013年09月13日在我单位实习。该同志的实习职位是流动式起重机司机。实习期间该同志工作认真，能够向

4、富有经验的持证人员虚心请教，努力学习本岗位特种设备作业技能。同时，该同志严格遵守我公司的各项规章制度，服从实习安排，完成了实习任务。根本具备了流动式起重机司机实际操作水平。特此证明。一运集团（实习单位印章）2013年10月9日特种设备作业人员作业种类与工程目录种类作业工程工程代号备注特种设备相关管理特种设备平安管理负责人Al国家局指定的考试机构负责考试,考试机构所在地的市局发证。特种设备质量管理负责人2国家局指定的考试机构负责考试，省局发证。锅炉压力容器压力管道平安管理A3适用于锅炉、压力容器、压力管道及气瓶充装的平安管理电梯平安管理4起重机械平安管理A5客运索道平安管理A6国家局指定的考试机

5、构负责考试,考试机构所在地的市局发证大型游乐设施平安管理A7国家局指定的考试机构负责考试,考试机构所在地的市局发证场（厂）内专用机动车辆平安管理A8锅炉作业一级锅炉司炉Gl操作范围：额定工作压力0.5th的蒸汽锅炉；额定热功率W0.7MW的热水锅炉；有机热载体炉。二级锅炉司炉G2三级锅炉司炉G3操作范围：锅炉参数不限锅炉集控作业G3、Rl操作范围：电站锅炉及附属固定式压力容器操作一级锅炉水质处理G4操作范围：热水锅炉和额定工作压力W二级锅炉水质处理G5操作范围：锅炉参数不限锅炉能效作业G6国家局指定的考试机构负责考试，省局发证。种类作业工程工程代号备注压力容器作业固定式压力容器操作Rl操作范围

6、：一类、二类、三类固定式压力容器移动式压力容器充装R2适用于罐车充装氧舱维护保养R3国家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证。气瓶作业永久气体气瓶充装Pl液化气体气瓶充装P2溶解乙快气瓶充装P3液化石油气瓶充装P4车用气瓶充装P5压力管道作业压力管道巡检维护Dl带压封堵D2适用于压力管道操作中的带压封堵（国家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证）带压密封D3适用于压力容器操作中和压力管道操作中的带压密封（国家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证）电梯作业电梯机械安装维修Tl省局指定的考试机构负责考试，省局发证。电梯电气安装维修T2电梯司机T3种类作业工

7、程工程代号备注起重机械作业起重机械机械安装维修Ql省局指定的考试机构负责考试，省局发证起重机械电气安装维修Q2起重机械指挥Q3不适用于房屋建筑工地和市政工程工地用起重机械的作业人员桥门式起重机司机Q4塔式起重机司机Q5门座式起重机司机Q6缆索式起重机司机Q7流动式起重机司机Q8升降机司机Q9机械式停车设备司机QlO客运索道作业客运索道安装Sl国家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证。客运索道维修S2客运索道司机S3客运索道编索S4种类作业工程工程代号备注大型游乐设施作业大型游乐设施安装Yl国家局指定的考试机构负责考试，考试机构所在地的市局发证.大型游乐设施维修Y2省局指定的考试机构负责考试，省局发证大型游乐设施操作Y3水上游乐设施操作与维修Y4省局指定的考试机构负责考试，省局发证场（厂）内专用机动车辆作业车辆维修Nl省局指定的考试机构负责考试，省局发证叉车司机N2不适用于房屋建筑工地和市政工程工地用场（厂）内专用机动车辆的作业人员搬运车牵引车推顶车司机N3内燃观光车司机N4蓄电池观光车司机N5平安附件维修作业平安阀校验Fl国家局指定的考试机构负责考试，省局发证。平安阀维修F2特种设备焊接作业金属焊接操作代号按照特种设备焊接操作人员考核细那么的规定执行；适用于特种设备相应焊接位置和相应焊接工程的焊接工作。非金属焊接操作