特种设备检测人员申请样表.docx

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1、检验人员申请表：特种设备检验人员资格申请表申请编号：档案号：申请日期：申请项目代号申请类别（请勾选）二初次取证二取证补考二免者换证。考试换证二换证补考匚延期换证近期2寸正面免冠彩色照片申请人姓名性别身份证件类型证件编号专业学历工作单位执业公示单位技术职称相关工作年限年移动电话邮政编码电子邮箱通信地址已持证项目代号取证方式证书有效期声明及签若在申请免考换证时，请确认并承诺（抄写）如下内容：本人申请换证的证书在有效期内持证周期内累计执业时间达到3年以上，已完成申请换证项目所要求的检验业绩，不存在隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请特种设备检验人员行政许可而被发证机关不予受理或者不予行政许可情形，不存在

2、参加特种设备检蚣人员资格考试违纪作弊行为，不存在执业公示单位与实际工作单位不一致的情形；未发生依法被吊（撤）销证书以及检验违规行为和责任事故。本人声明，填写的信息及所提交的资料均合法、真实、有效；本人对填写与承诺的内容负责。申请人（签字）：申请日期：注：C1.中请每个项目时，均应当埴有1份申请表.C-2.申请人通过网上申请的,填报申请表后打印签字并扫描I二传.C-3.受理机关应当通过全国特种设备公示信息查询平价核对申请人持证信息,通过特种设备检脸检测人员执业公示与查沏系统对即请人累计执业时间是否满足条件进行核查.04.身份证件类型，是指能钙表明本人的彳i效身份的身份证、军官证（R证卜港澳台居住

3、证、护服等C-5.已持证项目,应当填写与申请项口相关的证书信息.无损检测人员申请表：特种设备检验检测人员考试与证书申请表申请编号：档案号：申谙日期:申请类别I-ItfJ-T-X1.f口审核换证口取证考或考求换证口取证补考口换证补考口证书申请（一寸免冠、正面、白底彩色照片）申请人姓名性别身份证件类型证件编号学历专业技术职称工作年限年移动电话通信地址固定电话电子邮箱邮政编码传其电话所在地省Hf区（县）街道（乡）小区（村、路、拗楼号申请种类与项目、级别种类（注2）项目名称项目代号级别备注已持证项目序号项目代号级别限定范围证书有效期123申请人声明与委托事项及婪暑本人声明以上填写信息及所提交的资料均真实、有效，并承诺对填写的内容负贡：同意委托考试机构办理证书申请事宜。申谙人签字：申请日期：考试机构意见我机构申明：受申请人委托所提交的申请书和相关见证材料符合特种设备检验检测人员有关考核规则的有关规定，同意该申请人参加考试（换证）。考试成绩（换证结果）：口合格不合格考试机构：（盖章）审查日期：年月日注1：本申请表,申请人在网上申请时自动生成;如填报纸质申请时,请按照相应的考核规则规定的人员种类、持证项目埴写。注2：种类分为检验人员、无损检测人、水（介）质处理检测人员和型式试缝人员等.注3：工作年限是指特种设备相关的检验检刈、管埋工作的年限.