药品网络交易第三方平台备案表.docx

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1、药品网络交易第三方平台备案表联系人*姓名电话身份证件类型证件号码传真电子邮箱备案主体信息企业名称*住所*办公场所*社会信用代码*互联网药品信息服务资格证书编号*法定代表人姓名*联系电话*身份证件类型*证件号码*主要负责人姓名*联系电话*身份证件类型*证件号码*药品质量安全管理机构负责人姓名*联系电话*身份证件类型*证件号码*网站信息网站名称*网络客户端应用程序名网站域名*（网站主页面域名）网站IP地址*（网站主页面IP地址）服务器存放地址*非经营性互联网信息服务备案编号*电信业务经营许可证编号本单位承诺备案填报信息和提交的材料全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要

2、求提供药品网络交易第三方平台服务。法定代表人（主要负责人）签字：单位盖章：年月日填表说明：一、本表按照实际内容填写，*号内容为必填项目。其中，企业名称、社会信用代码、住所、法定代表人等应当按营业执照内容填写。二、本表填报内容应使用A4纸双面打印，不得手写。附件2药品网络交易第三方平台备案材料清单1 .签字并加盖公章的申请表原件或电子扫描版；2 .营业执照原件扫描版；3 .法定代表人或主要负责人身份证明原件扫描版；4 .药品质量安全管理机构负责人、药学技术人员身份证明、专业水平认定证明；5 .组织机构与部门设置说明；6 .电信业务经营许可证原件扫描版，非经营性互联网信息服务备案说明；7 .互联网

3、药品信息服务资格证书原件扫描版；8 .药品网络交易服务质量管理等制度文件目录（至少应包括:质量安全制度、药品信息展示制度、处方审核制度、处方药实名购买制度、药品配送制度、交易记录保存制度、不良反应报告制度、投诉举报处理制度、检查监控制度等9个文件）；9 .网站或网络客户端应用程序基本情况介绍和功能说明；10 .其它相关证明材料（须包含：（1）第三方平台与入驻平台网售企业签订明确双方质量安全的协议范本；（2）第三方平台承接电子处方的，还应当提供第三方平台与电子处方提供单位签订的协议范本。）药品网络交易第三方平台备案信息备案编号：（）网药平台备字（）第号企业名称法定代表人网站名称网络客户端应用程序

4、名网站域名网站IP地址电信业务经营许可证编号非经营性互联网信息服务备案编号填表说明：一、药品网络交易第三方平台备案编号中，（）内填写省份简称，（）内填写年份，“第号”填写6位数流水号和3位数变更号。二、办理备案，如：（京）网药平台备字（2022）第OOOoo1.-OOO号、（沪）网药平台备字（2022）第OOoO23-000号。三、变更备案，按照平台变更次数进行编号，如是第一次变更的：（京）网药平台备字C2022）第OOOooI-Oo1.号，如是第二十次变更的：（沪）网药平台备字（2022）第Oo（X）23-020号。四、备案信息中包含多个网站名称、多个网络客户端应用程序名、多个网站域名的可并

5、列填写，使用/进行分隔。备案部门（公章）备案日期：年月日关于药品网络销售企业报告的有关要求从事药品网络销售的企业应当按照药品网络销售监督管理办法第十一条规定，向药品监督管理部门报告，如实填写并提交加盖公章的药品网络销售企业报告信息表（附件），通过“广东省智慧食药监企业专属网页”向药品监管部门报告，操作指引见广东省药品监督管理局公众网。信息发生变化的，应当在10个工作日内重新报告。药品网络销售企业为药品上市许可持有人或者药品批发企业的，向省药品监督管理局报告。药品网络销售企业为药品零售企业的，向药品经营许可证发证部门报告。药品网络销售企业通过多个自建网站、网络客户端应用程序（含小程序）等开展经营活动的，应当在报告内容中逐个列明；入驻同个或多个药品网络交易第三方平台开展经营活动的，应当将第三方平台名称、店铺名称、店铺首页链接在报告内容中逐个列明。各级药品监督管理部门应当将相关企业的药品网络销售活动纳入日常监管，督促企业持续合法合规开展经营活动。市县级药品监督管理部门可结合本行政区域内监管实际，细化具体内容，完善有关要求，组织药品网络销售企业依法依规履行报告义务，强化事中事后监管。日常监督检查中发现药品网络销售企业未按要求报告的，依据药品网络销售监督管理办法第三十五条规定进行处理。