产后出血的处理.ppt

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1、 产后出血的处理产后出血的处理 孕产妇死亡死因顺位孕产妇死亡死因顺位 （20052005年年 47.7/1047.7/10万）万）农村地区孕产妇死亡率是城市的农村地区孕产妇死亡率是城市的2.2倍倍 农农 村村 53.8/1053.8/10万万 产科出血产科出血 49.2%49.2%合并心脏病合并心脏病 9.2%9.2%羊水栓塞羊水栓塞 9.2%9.2%妊高妊高 8.7%8.7%城城 市市 25.0/1025.0/10万万产科出血产科出血 27.5%合并心脏病合并心脏病 13.7%妊高妊高 11.8%羊水栓塞羊水栓塞 7.8%产后出血特点产后出血特点 孕期血容量增多孕期血容量增多,一旦出血往往来

2、势迅猛一旦出血往往来势迅猛,不易准确估计出血量不易准确估计出血量 孕产妇多较年轻、身体基础好孕产妇多较年轻、身体基础好,对出血有对出血有一定的耐受性一定的耐受性 当出现明显临床症状时当出现明显临床症状时,往往已达中重度往往已达中重度休克标准休克标准,贻误了抢救时机贻误了抢救时机高危因素高危因素 1 1 子宫过度膨大（如双胎、羊水过多、巨大子宫过度膨大（如双胎、羊水过多、巨大儿等）。儿等）。2 2 高龄、多产。高龄、多产。3 3 产程延长、滞产。产程延长、滞产。4 4 妊娠合并贫血或低血容量。妊娠合并贫血或低血容量。5 5 胎盘早剥。胎盘早剥。6 6 产前或产时出血（包括前置胎盘）。产前或产时出

3、血（包括前置胎盘）。7 7 绒毛膜羊膜炎。绒毛膜羊膜炎。8 8 其它凝血功能障碍的高危疾病。其它凝血功能障碍的高危疾病。9 9 血小板疾病。血小板疾病。11 11 以往有剖宫产史、产褥感染史、多次人流刮以往有剖宫产史、产褥感染史、多次人流刮宫史。宫史。12 12 以往有产后出血史。提示有潜在出血倾向。以往有产后出血史。提示有潜在出血倾向。大量应用解痉、镇静剂。大量应用解痉、镇静剂。13 13 宫缩过强或过弱（包括催产素点滴者）。宫缩过强或过弱（包括催产素点滴者）。14 14 体力消耗过多和进食、进液不足导致水、电体力消耗过多和进食、进液不足导致水、电解质、酸硷平衡失衡。解质、酸硷平衡失衡。15

4、 15 原患有器质性疾病（如心、肝、肾及内分泌、原患有器质性疾病（如心、肝、肾及内分泌、血液系统疾病等）。血液系统疾病等）。对有上述易发因素的高危孕产妇，要作好预防对有上述易发因素的高危孕产妇，要作好预防及应急处理的准备。及应急处理的准备。识识 别别 关关1 出血量的准确测量出血量的准确测量2 加强第四产程的观察记录加强第四产程的观察记录产后出血量产后出血量 监监 测测称重法称重法失血失血ml =总量（称重）总量（称重）-原纱布量原纱布量/1.05(血液比重血液比重)面积法面积法 双层单双层单:16cmx17cm/10ml 16cmx17cm/10ml 单层单单层单:17cmx18cm/10m

5、l 17cmx18cm/10ml 四层纱布垫四层纱布垫:11cmx12cm/10ml 11cmx12cm/10ml 10cmx10cm/10ml10cmx10cm/10ml 15cmx15cm/15ml 15cmx15cm/15ml 事先测算！事先测算！血红蛋白法（血红蛋白法（HbHb）HCT30%以下以下 或或 Hb 50-70g/L 出血出血 估计估计1000ml Hb下降下降1g约失血约失血 400ml-500ml休克指数（休克指数（SISI）SI=0,5 SI=0,5 无休克无休克 SI=0,5-1.0 20%SI=0,5-1.0 20%（500-750ml)500-750ml)SI=

6、1.0 20-30%(1000-1500ml)SI=1.0 20-30%(1000-1500ml)SI=1.5 30-50%(1500-2500ml)SI=1.5 30-50%(1500-2500ml)SI=2.0 50-70%(2500ml 3500ml)SI=2.0 50-70%(2500ml 3500ml)轻度失血轻度失血 失血量失血量 20%2000ml羊水压积法羊水压积法羊水与血液瓶中放入肝素羊水与血液瓶中放入肝素12500u（1支）支）测定羊水及血的测定羊水及血的HCT 公式换算公式换算:羊水中血量羊水中血量=总羊水和血混合量总羊水和血混合量 x 羊水中羊水中HCT 产前血产前血H

7、CT中心静脉压测定中心静脉压测定 CVP的正常值为的正常值为612cmH2O CVP15 cm H2O 水潴留水潴留 防止过多补液加重心肺负担防止过多补液加重心肺负担目测法目测法 比客观测定少比客观测定少50%左右！左右！加强第四产程加强第四产程 观察记录观察记录 观察生命体征（血压、脉搏、SI等）尿量观察（尿潴留？血容量不足？）宫底高度测量（宫腔积血？）阴道流血情况 2-1-12-1-1（200-100-100ml)200-100-100ml)如果产后出血超过如果产后出血超过2:1:12:1:1 即接产时即接产时 200ml200ml，产后产后2 2小时内小时内 100ml100ml，产后产

8、后2 2小时小时-24-24小时小时 100ml100ml 积极寻找出血原因积极寻找出血原因！休克早期识别休克早期识别 正常脉压差在正常脉压差在 30-40mmHg30-40mmHg 出血量出血量800ml800ml 脉压差脉压差 20mmHg20mmHg 或收缩压或收缩压 80mmHg80mmHg （既往血压高时收缩压降低既往血压高时收缩压降低20-30mmHg20-30mmHg）休克早期识别休克早期识别伴随其他症状和体征 苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）皮肤湿冷皮肤湿冷 呼吸急促（呼吸急促（3030次次/分）分）焦虑、意识模糊或昏迷焦虑、意识模糊或昏迷 尿量

9、少：尿量少：25ml/hs 30%30%（1500ml)1500ml)处处 理理 关关1 抗休克抗休克2 迅速寻找出血原因迅速寻找出血原因抗休克抗休克 补充血容量 原则上应该用全血原则上应该用全血-补充血容量补充血容量 至少补充总失血量的至少补充总失血量的1/2-2/31/2-2/3 *尽量维持收缩压在尽量维持收缩压在80-90mmHg80-90mmHg以上以上、尿量在尿量在30ml/30ml/小时以上小时以上补充血容量时需要注意的问题补充血容量时需要注意的问题 快速补充血容量快速补充血容量 积极补充血液成分保证组织细胞的正常积极补充血液成分保证组织细胞的正常功能功能 在产后出血患者注意补充凝

10、血因子，在产后出血患者注意补充凝血因子，以防以防DIC的发生的发生补充血容量种类补充血容量种类 晶体溶液晶体溶液 胶体溶液胶体溶液 血液血液生理盐水、乳酸林格氏液、生理盐水、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水碳酸氢钠林格氏液、高张盐水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品血浆、代血浆制品,贺斯等贺斯等补充血容量输液速度补充血容量输液速度 晶体溶液晶体溶液 最初最初15-20min 15-20min 输入输入10001000mlml，第一小时至少，第一小时至少2L2L 半小时后评价半小时后评价:休克症状改善休克症状改善,继续继续1L/6-8h1L/6-8h

11、滴注滴注 休克症状无改善休克症状无改善 输血输血 胶体溶液胶体溶液 输晶体溶液输晶体溶液1 1-2 2L L 胶体溶液胶体溶液0.5-1L0.5-1L 血液血液 原则上原则上Hb50-70g/LHb50-70g/L、HCT24%HCT24%时输血时输血 HCTHCT达到达到30%30%时效果较好时效果较好各种补容的比例（参考）各种补容的比例（参考）失血量（占总血量失血量（占总血量%）晶体晶体胶体胶体血液血液20可用晶体液，也有学者认为未休克时可用胶可用晶体液，也有学者认为未休克时可用胶体液体液20-40310.541-8031180311.5-2 补容量补容量/速度及补容液的选择需根据病人的情

12、况及补容速度及补容液的选择需根据病人的情况及补容的反应来进行调整的反应来进行调整全血全血500ml提升血液指标值提升血液指标值 HCT3-4%HCT3-4%RBC250mlRBC250ml 血浆血浆250ml 250ml 纤维蛋白原纤维蛋白原150mg150mg 血小板血小板50ml50ml输血注意事项输血注意事项3u3u库血库血+1u+1u新鲜血新鲜血4-5u4-5u库血库血+1u+1u新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆800ml800ml血血 +10%10%葡萄酸钙葡萄酸钙10ml10ml +地塞米松地塞米松10mg10mg无新鲜血时无新鲜血时：库血库血 +凝血酶原复合物凝血酶原复合物400-800

13、u400-800u+纤维蛋白原纤维蛋白原3-6g iv3-6g iv 浓缩红细胞血浆全血浓缩红细胞血浆全血 积极寻找出血原因积极寻找出血原因 针对病因有效止血！针对病因有效止血！产科出血原因（四产科出血原因（四T T）ToneTone：子宫收缩乏力，占产后出血的：子宫收缩乏力，占产后出血的70%70%TraumaTrauma：宫外孕、产道裂伤、子宫破裂：宫外孕、产道裂伤、子宫破裂 TissueTissue：胎盘前置、早剥、植入、残留：胎盘前置、早剥、植入、残留 ThrombinThrombin：凝血物质缺乏、：凝血物质缺乏、DICDIC产科出血致低血容量休克治疗产科出血致低血容量休克治疗定义定

14、义 产科出血以产后出血为多产科出血以产后出血为多 2006年年ACOG定义：定义：24小时内小时内阴阴道分娩出血道分娩出血500ml或或剖宫产剖宫产1000ml为产后出血。（既往定义为：为产后出血。（既往定义为：产后产后24小时内出血小时内出血500ml）宫缩乏力性出血宫缩乏力性出血FIGO/ICM 2006年行动规范年行动规范（HAEMOSTASIS）H 寻求帮助寻求帮助 A 生命体征和出血量的评估及复苏生命体征和出血量的评估及复苏 E 明确原因、准备药物及血源明确原因、准备药物及血源 M 按摩子宫按摩子宫 O 注射缩宫素，多种途径给予前列腺素注射缩宫素，多种途径给予前列腺素（直肠、肌肉、子

15、宫肌层）（直肠、肌肉、子宫肌层）S 转运到手术室，双手法按压子宫转运到手术室，双手法按压子宫T 宫腔填塞宫腔填塞A 加压缝合加压缝合S 子宫血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动子宫血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉）脉、髂内动脉）I 介入治疗：子宫动脉栓塞介入治疗：子宫动脉栓塞S 次全或全子宫切除次全或全子宫切除 宫缩乏力出血按摩子宫 子宫收缩剂子宫收缩剂药物药物剂量及用法剂量及用法特点特点注意注意催产素催产素（Oxytocin）10u肌注或宫体注射或肌注或宫体注射或稀释后静脉推注或稀释后静脉推注或10-40u/L生理盐水或林格生理盐水或林格液静点速度液静点速度250ml/h起效快，起效快，

16、3-4分分钟；半衰期钟；半衰期30分钟左右分钟左右不能不稀释直接静注，不能不稀释直接静注，可致低血压，用量可致低血压，用量40u可致水中毒，冠状可致水中毒，冠状动脉供血减少动脉供血减少米索（米索（PGE1）400-800g直肠、阴道内、口服直肠、阴道内、口服起效快，起效快，10分分钟左右；持续钟左右；持续2小时小时前列腺制剂哮喘、青前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾光眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副反肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹应：恶心、呕吐、腹泻、发热泻、发热（续上表）（续上表）药物药物剂量及用法剂量及用法特点特点注意注意卡孕栓卡孕栓1mg 阴道内、阴道内、直肠直肠起效慢，起效慢，10分钟左右；分钟左右；持续持续2小时小时前列腺制剂哮喘、青光眼患者前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发反应：恶心、呕吐、腹泻、发热热欣母沛欣母沛（15甲基前列甲基前列腺素腺素F2）0.25mg，最多，最多不超过不超过2mg宫宫颈或宫体注射颈或宫体注射起效起效5分钟；分钟；持续持续2-4小小时时前列腺制剂哮喘、青光眼患者前列腺制剂