社区型糖尿病患者管理流程方法及案例分析.ppt

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1、社区社区2型糖尿病患者健康管理型糖尿病患者健康管理流程、方法及案例分析流程、方法及案例分析目目 录录 糖尿病的流行病学和控制现状糖尿病的流行病学和控制现状 社区社区2 2型糖尿病管理目的型糖尿病管理目的 2 2型糖尿病管理流程及说明型糖尿病管理流程及说明 双向转诊及案例分析双向转诊及案例分析 社区社区2型糖尿病健康管理服务要求型糖尿病健康管理服务要求 社区社区2型糖尿病健康管理考核指标型糖尿病健康管理考核指标 糖尿病流行病学与现状控制糖尿病流行病学与现状控制在全球糖尿病迅速流行人数年份年份我国糖尿病流行现状我国糖尿病流行现状糖尿病患病人群巨大糖尿病患病人群巨大 按国际糖尿病联盟的估算：按国际糖

2、尿病联盟的估算：我国每年将有新发糖尿病患者我国每年将有新发糖尿病患者125125万人万人每天有新发糖尿病患者每天有新发糖尿病患者34003400人人每小时有新发糖尿病患者每小时有新发糖尿病患者143143人人中国糖尿病患病率中国糖尿病患病率随年龄增长而增高随年龄增长而增高不同年龄阶段的患病率不同年龄阶段的患病率中国糖尿病患病率中国糖尿病患病率逐年攀升逐年攀升8糖尿病控制现状糖尿病控制现状高高患患病病率率低低知知晓晓率率低低治治疗疗率率低低控控制制率率返回返回 社区社区2型糖尿病规范化管理目的型糖尿病规范化管理目的管理目的管理目的 普通人群的筛查普通人群的筛查 在普通人群中筛查出在普通人群中筛查

3、出2型糖尿病患者；型糖尿病患者；对高危人群进行健康干预对高危人群进行健康干预 健康教育；健康教育；生活方式指导；生活方式指导；相关指标监测；相关指标监测；对确诊的对确诊的2型糖尿病病例进行管理型糖尿病病例进行管理 发现危险；发现危险；发现并发症；发现并发症；按规定随访；按规定随访；2 2型糖尿病血糖、血脂、血压、体重控制目标型糖尿病血糖、血脂、血压、体重控制目标 检测指标检测指标目标值目标值 血糖血糖(mmol/L)空腹空腹 非空腹非空腹 3.77.210.0 HbA1C(%)7.0 血压血压(mmHg)130/80 BMI(kg/m2)HDL-C(mmol/L)男性男性 女性女性24 甘油三

4、酯甘油三酯TG1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病未合并冠心病2.6合并冠心病合并冠心病1.1 1.3返回返回 社区社区2型糖尿病管理流程及说明型糖尿病管理流程及说明根据根据:国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范（2011版）版）国家基本公共卫生服务技术规范国家基本公共卫生服务技术规范（2013年年2月第一版）月第一版）服务对象和内容服务对象和内容 辖区内辖区内35岁以上及确诊为岁以上及确诊为2型糖尿病患者型糖尿病患者服务内容服务内容：筛查；随访评估；分类干预；健康体检筛查；随访评估；分类干预；健康体检服务对象服务对象：社区社区2 2型糖尿病患者健康管理初诊流程型糖尿病患者

5、健康管理初诊流程 社区社区2 2型糖尿病患者健康管理随访流程型糖尿病患者健康管理随访流程基本流程基本流程社区糖尿病病例管理初诊流程图社区糖尿病病例管理初诊流程图社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室对工作中发现的室对工作中发现的2 2型糖尿病高危人群进行有针对性型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量的健康教育，建议其每年至少测量1 1次空腹血糖，并次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导接受医务人员的健康指导。筛查筛查 评估评估n 询问病史询问病史n 一般体格检查一般体格检查 分类分类 确定病情程度并给与不同处理确定病情程度并给与

6、不同处理 处理处理n 药物治疗药物治疗n 健康教育健康教育n 告知告知服务内容服务内容 东街 社区卫生服务中心(站)卫生主题宣传活动记录 2012年2 月15 日宣传活动主题：慢病控制-健康生活方式活动时间：2012年2月15日活动地点：健教咨询室宣传对象：红星社区病员及家属参加的医务人员：何曼萍、陈玉波、邓清英活动情况：慢病活动小组：定期开展活动，讲解相关常识如糖尿病日、正常血糖、血压值，血糖、血压控制到多少为宜？有糖尿病日常生活中应注意的细节，如盐、油、等应吃多少？怎样控制饮食等开展讨论交流，并发放相关资料：120份；参加座谈：21人；总结：参加人员表示小组活动非常接近生活，很有必要存在，

7、符合发展要求，均愿意参加。经讨论决定每单月9日为小组活动时间。活动会上大家发言踊跃，畅谈自已生活中的体会，如怎样用药、如何锻炼、如何保持平和心态等方面。座谈会举办成功。活动照片：附后 社区社区2型糖尿病随访流程图型糖尿病随访流程图 病例范围病例范围 2 2型糖尿病型糖尿病 目的目的l 早发现早发现l 规范治疗规范治疗l 减少并发症减少并发症 危险情况和体征检查危险情况和体征检查看看：有意识改变吗？：有意识改变吗？l当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。紧急处理后立即转诊。问问：当时是否有如下症状？：当时是否有如下症状？l患者

8、呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？l患者是否心慌、出汗？患者是否心慌、出汗？l是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？l是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？上述任何一项症状上述任何一项症状/体征出现异常体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊须在紧急处理后立即转诊。检查血糖：空腹或随机血糖检查血糖：空腹或随机血糖 空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L16.7mmol/L（随机血糖（随机血糖20mmol/L20mmol/L）怀疑酮怀疑酮症酸中毒症酸中毒 空腹血糖（随机血糖）空腹血糖（随机血糖）2

9、.8mmol/L2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊急处理后立即转诊 如果如果2.8mmol/L2.8mmol/L空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L16.7mmol/L（2.8mmol/L2.8mmol/L随随机血糖机血糖20mmol/L20mmol/L），继续以下步骤），继续以下步骤 评估（评估（2 2）询问询问基本信息基本信息 病历号，姓名，就诊日期等病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病询问是否确诊糖尿病症状症状 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染、手脚麻木

10、、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况询问是否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯生活习惯 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态评估（评估（3 3）检查检查一般情况一般情况 体重、身高、体重、身高、BMIBMI、血压、足背动脉搏动、视力、血压、足背动脉搏动、视力、眼底眼底相关检查相关检查 血糖、糖化血红蛋白（血糖、糖化血红蛋白（HbA1CHbA1C）、血常规、尿常规）、血常规、尿常规、2424小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、总小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌

11、酐比值、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、尿蛋白、尿酸、CrCr、BUNBUN、心电图、超声、心电图、超声X X线检线检查等查等建立健康档案，填写记录表建立健康档案，填写记录表个人一般情况表个人一般情况表 建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）年检表年检表 按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检，每按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检，每 年进行一次年进行一次随访表随访表 每次随访时均应填写每次随访时均应填写CHAC,PUMC HOSPITAL根据血糖情况，

12、将居民分为两大类：根据血糖情况，将居民分为两大类：血糖较血糖较理想理想：空腹血糖：空腹血糖7mmol/L7mmol/L 既往未诊断既往未诊断2 2型糖尿病的居民型糖尿病的居民 既往诊断既往诊断2 2型糖尿病的居民型糖尿病的居民血糖正常，无药物副作用和并发症出现血糖正常，无药物副作用和并发症出现血糖正常，有药物副作用血糖正常，有药物副作用血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常 -血糖血糖较差较差：空腹血糖：空腹血糖7mmol/L7mmol/L血糖异常，无药物副作用和并发症出现血糖异常，无药物副作用和并发症出现血糖异常，有药物副作用血糖异常，有药物副作

13、用血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常 分别对待，个性处理分别对待，个性处理l未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖l糖尿病糖尿病高危人群高危人群，要告知定期进行复查，要告知定期进行复查l已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理 未被确诊为糖尿病的居民未被确诊为糖尿病的居民l3.9 mmol/l 3.9 mmol/l 空腹血糖空腹血糖6.1mmol/l7.0mmol/l7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因；三天后复查；转诊与随访去除可能引起血糖升高

14、的原因；三天后复查；转诊与随访 既往确诊为糖尿病的居民既往确诊为糖尿病的居民血糖控制血糖控制满意满意l 确认是否有药物副作用确认是否有药物副作用l 是否有并存的临床症状是否有并存的临床症状l 是否有新的并发症出现或并发症出现异常是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制血糖控制不满意不满意l 是否规律服药是否规律服药l 是否存在药物副作用是否存在药物副作用l 是否出现新的并发症或原有并发症出现异常是否出现新的并发症或原有并发症出现异常l 患者规律服药患者规律服药n考虑药物无效考虑药物无效换用其他药物换用其他药物2 2周时随访周时随访n已调整过用药，仍无效已调整过用药，仍无效转诊转诊n考虑药物

15、有部分效果考虑药物有部分效果调整现用药物剂量调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物或加用不同类的第二种药物2 2周时随访；周时随访；l患者未规律服药患者未规律服药n药物副作用大药物副作用大 已调整过用药，仍然未达到控制目标已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊转诊 对症治疗并换用不同类的另一种药物对症治疗并换用不同类的另一种药物 2 2周内随访。周内随访。n经常遗忘或担心药物的副作用经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明解释说明 督促服药督促服药 更换依从性好的药物更换依从性好的药物 2 2周时随访。周时随访。l出现新并发症或并发症出现异常出现新并发症或并发症出现异常 转诊转诊 在在2 2周内随

16、访周内随访 按照上级医院的治疗意见进行病例管理按照上级医院的治疗意见进行病例管理l原因难以解释原因难以解释 转诊转诊 2 2周内随访周内随访 对空腹血糖控制满意且无其他异常的患者，继续原方案对空腹血糖控制满意且无其他异常的患者，继续原方案治疗，每三个月至少一次面访。治疗，每三个月至少一次面访。若餐后血糖高于若餐后血糖高于10.0mmol/L10.0mmol/L，应按照血糖控制不满意的，应按照血糖控制不满意的患者分类类别进行处理。患者分类类别进行处理。若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意的患者分类若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意的患者分类类别进行管理。类别进行管理。l合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理l告诉与教育n 告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间。（管你的医生是“我”）n 有针对性的健康教育，n 提出改进意见n 制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导n 告诉患者糖尿病并发症的危险性 糖尿病教育糖尿病教育 ：n什么是糖尿病及严格控制血糖的意义什么是糖尿病及严格控制