2024校园欺凌个案排查与记录表.docx

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1、校园欺凌个案排查与记录表一、基础信息1 .报告日期：2 .报告人（保密）：3 .学生姓名：4 .年级班级：5 .性别：男/女6 .联系方式（家长或法定监护人）：二、欺凌事件描述1 .发生时间：2 .发生地点：3 .涉及人员：欺凌者、受害者、目击者等详细信息4 .事件经过：详细描述事件发生的过程，包括起因、过程以及结果。5 .事件频率：单次/多次（注明具体次数）三、证据收集1 .文字记录：包括但不限于受害者、目击者的书面陈述，网络通讯记录。2 .图片视频资料：提供现场照片、视频录像等。3 .物理痕迹：如受损的衣物、书籍等。4 .其他相关证据：四、伤害评估1 .身体伤害：描述具体的伤情及必要的医疗

2、证明。2 .心理影响：是否出现焦虑、抑郁等症状，有无心理咨询记录。3 .学业影响：成绩变化、出勤情况等。4 .社交影响：人际关系变化，是否有退学、孤立等情况发生。五、处理措施1 .学校响应：描述学校采取的具体行动，如警告、调解、辅导等。2 .后续跟进：计划进行的辅导或干预措施，以及预期的复查时间。3 .家庭支持：家长或监护人的支持与协助方式。4 .法律途径：是否启动法律程序，相关法律咨询和援助信息。六、预防策略建议1 .教育宣传：增强师生对校园欺凌的认识，提升防范意识。2 .心理辅导：定期开展心理健康教育，为学生提供心理咨询服务。3 .环境改善：优化校园环境，减少易发生欺凌的死角区域。4 .家校合作：加强家校沟通，共同参与学生行为矫正和指导。七、备注：本记录表由学校安全委员会负责管理，确保信息的机密性和准确性。所有收集到的信息将用于分析和改进校园欺凌防治工作，并为制定更为有效的预防措施提供数据支持。