最新：腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2023版）.docx

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1、最新：腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2023版）摘要腹腔镜技术目前已是结直肠癌根治手术治疗的重要手段。近年，随着我国腹腔镜结直肠癌根治手术的进一步发展与普及，手术技术及理念已发生较大变化和更新，全世界范围内不断有高质量临床研究开展和循证医学证据发布。腹腔镜结直肠癌根治手术在手术指征、腔镜显示系统、手术入路、全腔镜手术及腹腔镜下关键解剖标志和操作要点等方面均有较多进展。基于腹腔镜结直肠癌手术操作指南（2018版），结合近年研究热点及高等级循证医学成果，以临床证据为基础，临床问题为导向，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中国医师协会外科医师分会结直肠外科

2、专家工作组、中国抗癌协会腔镜与机器人外科分会、中国医学装备协会腔镜与微创技术分会组织国内相关领域专家再次修订更新形成腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2023版）1关键词结直肠肿瘤；根治手术；腹腔镜检查；指南腹腔镜技术较早应用于结直肠手术领域，目前已是结直肠癌根治手术治疗的重要手段。为普及和规范我国腹腔镜结直肠癌手术临床实践，腹腔镜结直肠癌手术操作指南初版于2006年首次发表，期间于2018年更新修订，至今已历17年。近年，随着我国腹腔镜结直肠癌根治手术的进一步发展与普及,手术技术及理念在腹腔镜结直肠癌手术操作指南（2018版）的基础上已发生较大变化和更新，全世界范围内不断有高质量临床研究开展和循

3、证医学证据发布。基于此，为顺应学科发展与临床实践需求,中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中国医师协会外科医师分会结直肠外科专家工作组、中国抗癌协会腔镜与机器人外科分会、中国医学装备协会腔镜与微创技术分会组织国内专家，在腹腔镜结直肠癌手术的重点关注领域，基于循证医学证据，扣紧关键临床问题，再次更新修订腹腔镜结直肠癌手术操作指南（2018版），形成腹腔镜结直肠癌根治术操作指南（2023版）1一、证据级别和推荐级别本指南所纳入相关证据根据牛津循证医学中心（Oxfordcentreforevidence-basedmedicine,OCEBM）分级系统进行分

4、级，推荐级别分为A、B、C、D级。（一）证据级别证据级别由高至低依次为：1A级：RCT的系统评价（各项研究具有同质性）；IB级：高质量RCTo2A级：2B级研究的系统评价（各项研究具有同质性）；2B级：前瞻性对照研究（或质量略低的RCT）;2C级：结果性研究（大样本分析，群体数据等3级：回顾性对照研究，病例对照研究。4级：病例研究（即无对照组的研究I5级：专家意见，动物或实验室研究。（二）推荐级别推荐级别由高至低依次为：A级：基于1级跌，强烈推荐(标准必须执行IB级：基于2级或3级证据，或基于1级证据推论，推荐(推荐应该执行IC级：基于4级证据，或基于2级、3级证据推论，建议(选择可以执行D级

5、：基于5级证据,或基于缺乏一致性、不确定级别的证据，不作推荐，仅叙述。二、手术适应证及禁忌证(一)手术适应证1.初始可切除的结直肠癌。对于术前评估为非转移性、局部可切除的结直肠癌，已有较多高等级循证医学证据证实腹腔镜结直肠手术的安全性及有效性1-3,并已在中国临床肿瘤学会(ChineseSocietyofClinicalOncology,CSCO)指南、美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetworkzNCCN)指南、日本大肠癌诊疗规约中得至雕荐40对于分期为cT4b期的非转移性结肠癌，根据肿瘤侵犯部位和程度可选择脏器联合切除或侵犯部位局部切除。出于对

6、RO切除的要求,目前对于cT4b期结肠癌患者应用腹腔镜实施手术的安全性及疗效尚存争议，且相关循证医学证据多为回顾性研究。部分研究结果显示：腹腔镜组可以达到开腹手术组相似的疗效。Zhang等5对比cT4b期结肠癌接受腹腔镜多脏器联合切除患者与开腹手术患者，结果发现腹腔镜组与开腹组RO切除率比较，差异无统计学意义。Miy。等6的回顾性研究结果显示：腹腔镜组在减少创伤的同时可达到与开腹组类似的肿瘤学疗效。但亦有相关研究结果显示腹腔镜存在一定局限。Duraes等7的回顾性对照研究结果显示：腹腔镜组的肿瘤学疗效与开腹组类似，但腹腔镜组的中转开腹率较高，因此，开腹组具有更加便捷的优势。而EOm等8研究发现

7、：实施腹腔镜手术是cT4b期结肠癌无病生存时间（disease-freesurvivalzDFS）较差的危险因素之一。推荐意见1:腹腔镜可应用于非转移性初始可切除结直肠癌。（证据级别：IA级；推荐等级：A级）2.新辅助/转化治疗后的结直肠癌。对于新辅助治疗后的直肠癌，腹腔镜行根治手术相比传统开腹手术具有相似的疗效及预后。韩国多中心RCT（COREAN研究）对比340例接受新辅助放化疗的中低位直肠癌患者，术后短期结果显示：腹腔镜组较开腹组出血量更少、手术时间更长、术后肠道功能恢复更快、术后止痛药使用更少、术后生理功能和营养状况更好9o2021年公布的10年期随访结果显示：两组患者的总生存率、无病

8、生存率、局部无复发生存率比较，差异均无统计学意义101对于结肠癌，目前的标准治疗为根治性手术切除联合术后辅助化疗。CSCO指南中指出：对部分T4bM0期患者即使采用联合脏器切除也无法达到根治目的，但潜在可切除者，可先选择转化治疗。目前尚缺乏针对转化治疗后结肠癌腹腔镜和开腹手术的头对头对照研究，但已有部分相关研究的手术通过腹腔镜完成11-13z且未体现出显著的与腹腔镜相关的不良结局及明显的肿瘤学疗效劣势,因此,如通过术前或术中评估能达到RO切除，腹腔镜可作为转化治疗后结肠癌的手术方式选择。推荐意见2:腹腔镜可应用于新辅助/转化治疗后结直肠癌的根治性手术。（证据级别：1B级；推荐等级：A级）3.转

9、移性结直肠癌。对于局部可切除的IV期结直肠癌，原发灶肠段切除选择腹腔镜可参照非转移性结直肠癌的原则。已有相关研究结果显示：在原发灶、转移灶分期切除或同期切除手术中，腹腔镜均可达到较好的安全性和有效性14-16l且在短期疗效及术后康复方面腹腔镜手术相比传统开腹手术具备一定优势15160Morarasu等17的荟萃分析结果显示：腹腔镜施行结直肠癌原发灶及肝转移灶的同期切除手术，与开腹手术组比较，腹腔镜组术后恢复更快、术后并发症更少、术后复发率更低。因此,腹腔镜作为IV期结直肠癌的局部根治性手术具有较好的安全性和肿瘤学疗效。对于转移灶的切除，因手术时机、手术方式须根据转移灶部位、大小、数量及患者全身

10、情况等决定,在本指南中不作详细阐释。推荐意见3:腹腔镜可应用于转移性结直肠癌的肠段切除+区域淋巴结清扫手术。（证据级别：3级；推荐等级：B级）（二）手术禁忌证1 .相对禁忌证。（1）结直肠癌合并肠梗阻。（2）cT4b期结直肠癌侵犯范围较大。2 .绝对禁忌证。（1）术前一般情况不佳，存在心、肺、肝、肾功能严重不全而无法耐受全身麻醉手术。（2）无法耐受C02气腹。（3）妊娠期。三、设备与器械（）显示设备包括常规高清摄像与显示系统、3D腹腔镜成像系统、4K超高清腹腔镜成像系统、近红外荧光腹腔镜成像系统，或整合上述系统的成像系统。3D腹腔镜可提供术者具有立体视觉的成像，在术中解剖辨识及部分手术操作中具

11、有一定优势18在直肠手术方面，我国关于3D腹腔镜对比传统腹腔镜直肠手术的RCT结果显示：两者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后住院时间比较，差异均无统计学意义；在结肠手术方面，相关研究结果显示：3D腹腔镜在术中出血量、D3淋巴结清扫数目、腹腔镜下吻合时间等方面具有一定优势192004K超高清腹腔镜相比常规高清腹腔镜，其对于解剖结构的识别，尤其是微观结构的观察更具优势。随着近年对于寻找正确组织间隙、保护盆腔自主神经、保留系膜完整性等技术要点日趋重视，4K超高清腹腔镜的上述优点在提高手术质量、降低手术并发症等方面存在潜在优势21o近年基于口引口朵菁绿的近红外荧光成像系统在腹腔镜结直肠手术

12、中亦有应用22:口引跺菁绿可用于评估吻合口血供,对于血供较差者重新完成消化道重建可减少吻合口漏的发生23-25;口引跺菁绿在病灶周围的黏膜下注射，有助于较小病灶或侵犯较浅病灶的术中定位26-27,提高淋巴结的切除率28-300亦有研究结果显示：叫ID朵菁绿可帮助提高可疑腹膜转移结节、肝转移微小结节的切除29z31-330推荐意见4：3D腹腔镜成像系统、4K超高清腹腔镜成像系统均可作为常规腹腔镜手术的显示设备选择。（证据级别：2B级；推荐等级：B级）推荐意见5:近红外荧光腹腔镜系统可用于术中评估吻合口血供、病灶定位、淋巴结显影等。（证据级别：3级；推荐等级：B级）（二）操作设备常规操作器械：包括

13、腹腔镜镜头、气腹针、套管穿刺针(Trocar分离钳、无损伤抓钳、剪刀、持针器、血管夹、施夹器、切口保护器等。能量器械及能量平台：单极电能量器械、双极电能量器械、超声能量器械、集成器械等多种能量平台及器械均适用常规结直肠手术，可根据具体术中情况及术者习惯选择相应器械34o缝合器械及缝线:在部分结直肠手术中，因手术需要如吻合口缝线加固、完全腹腔镜手术腔内吻合、经肛全直肠系膜切除手术(transanaltotalmesorectalexcision,taTME)的荷包缝合等可选择腹腔镜持针器及缝线，完全腹腔镜下的吻合口加固筵合、共同开口关闭等，推荐使用倒刺线350吻合器械：根据不同部位的吻合需求，可

14、选择直线切割闭合器或圆形吻合器，须根据具体吻合部位及吻合方式选择合适的钉长及钉高35,手动或电动吻合器械均可作为常规手术选择。(三)其他设备包含腹腔镜气腹设备、冲洗吸引系统、图像录制储存系统等。四、手术方式和种类(一)手术方式1 .全腹腔镜结直肠癌手术。肠段切除、系膜裁剪、淋巴结清扫和消化道重建均在腹腔镜下完成。随着腹腔镜技术和吻合器械的进步，腔内吻合可减少肠管及系膜游离的范围，降低损伤肠管血供和功能的风险，减少对系膜的牵拉以及对切口长度的依赖等特点。因此，全腹腔镜手术的应用正逐渐增多。2.腹腔镜辅助结直肠癌手术。肠段游离和淋巴结清扫在腹腔镜下完成，肠段切除和（或）消化道重建经辅助小切口完成。

15、此类手术目前应用最多。3.手助腹腔镜结直肠癌手术。在腹腔镜手术操作过程中，术者经腹壁小切口将手伸入患者腹腔进行辅助操作完成手术。此类手术目前已较少应用。（二）手术种类（1）腹腔镜回盲部切除术。（2）腹腔镜右半结肠切除术。（3）腹腔镜横结肠切除术。（4）腹腔镜左半结肠切除术。（5）腹腔镜乙状结肠切除术。（6）腹腔镜直肠前切除术。（7）腹腔镜腹会阴联合切除术。（8）腹腔镜全结肠切除术。（9）腹腔镜次全结肠切除术等。五、手术基本原则（一）手术切除范围腹腔镜结直肠癌根治术的手术切除范围应与开腹手术相同，结肠癌切缘距离肿瘤1Ocm;中高位直肠癌远切缘距离肿瘤5cm;低位直肠癌远切缘距离肿瘤2cm;对T1

16、2期直肠癌或T24N01期且行新辅助治疗的中低位直肠癌,远切缘距离肿瘤1cm亦可行36-38I证据级别:2B级腹腔镜结直肠手术操作中应遵循精确的外科层面，以胚胎学理论为解剖基础，在脏层和壁层筋膜间的无血管间隙进行锐性分离，并且保持切除系膜的完整性39,最终完成肿瘤原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除。原则包括：（1）壁层筋膜和脏层筋膜间的锐性分离，避免任何可能导致肿瘤播散的脏层筋膜破损。（2）结直肠血管的起始部必须被完整暴露并于根部结扎，以达到最大的淋巴结清扫范围。国内1项多中心RCT（RELARC研究）的短期随访数据显示40:尽管术中血管损伤发生率较D2淋巴结清扫组略高（3%比1%）,但遵循完整结肠系膜切除术（