最新母婴同室早发感染高危新生儿临床管理专家共识.docx

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1、最新母婴同室早发感染高危新生儿临床管理专家共识摘要新生儿早发感染(early-onsetneonataIinfection,EONI)是威胁新生儿生命健康的严重疾病，多种产科因素可增加EONI风险，如何管理EONI高危新生儿，既能有效预防和治疗EONI,又能尽量减少抗生素应用，是产科和新生儿科面临的巨大挑战。中国妇幼保健协会新生儿保健专业委员会和中国医师协会新生儿科医师分会组织成立专家组，通过文献检索和分析讨论形成具有证据等级的共识草案，并采用德尔菲法对各条共识进行匿名专家调查反馈及投票，制定了此共识。共识强调了产科和儿科间信息沟通和密切临床观察对EONl早期识别和防治的重要性。同时建议所有E

2、ONl高危新生儿应留院严密观察至少48h;若新生儿出现感染症状，或新生儿无感染症状但存在母亲绒毛膜羊膜炎或侵袭性细菌感染，或同时存在，2项高危因素包括母亲产时发热238C、B族链球菌定植、胎膜早破218h以及自发性早产时，建议转新生儿科进一步评价并预防性使用抗生素。【关键词】细菌感染；母婴同室；危险因素；新生儿护理；抗生素预防；共识新生儿早发感染(early-onsetneonataIinfection,EONI)主要指生后72h内发生的细菌感染，总体发生率较低，但一旦发病，通常起病急、进展快，严重者可出现多脏器衰竭、后遗症甚至死亡。通过产科高危因素筛查及产时抗生素预防(intrapartum

3、antibioticsprophyIaxis,IAP),能使B族链球菌(groupBStreptococcus,GBS)所致EoNl的发生率下降约80%1,是预防GBS-EoNl的主要手段。对EONl高危新生儿选择性抗生素预防，以及对有疑似感染症状的新生儿经验性抗生素治疗，可进一步降低EONl发生率和致残致死率。国外多家权威机构如美国疾病预防控制中心(CenterSforDiseaseControI,CDC)、美国儿科学会(AmeriCanACademyOfPediatrics,AAP)、英国国立健康与临床优化研究所(NatiOnalInstituteforHealthandClinicalE

4、xcelIence,NICE)均制定了针对早发型GBS感染的防治指南1-3,我国也制定了新生儿败血症诊断及治疗专家共识4,但缺乏针对母婴同室EONI高危新生儿管理方式的共识，各地的管理和预防策略也不尽一致。因此，中国妇幼保健协会新生儿保健专业委员会和中国医师协会新生儿科医师分会组织成立共识制定专家组，通过文献检索和分析讨论形成具有证据等级的共识草案，根据评估、制订和评价(gradesofrecommendation,assessment,deveIopment,andevaIuation,GRADE)方法，对证据质量和推荐强度进行分级(表1)。由于该领域缺少高质量前瞻性对照研究，专家组通过德尔

5、菲法对各条建议进行匿名调查反馈及投票,最终投票意见分5个等级(很同意、同意、一般、不同意、很不同意)，共识率二(很同意+同意)人数/被调查反馈专家人数XIo0%,便于临床决策时参考(本共识被调查反馈专家人数为28人)。本共识适用于各级妇幼保健机构产科和新生儿科(儿科)医护人员，主要针对产房和母婴同室EONl高危新生儿的临床管理，目的是既有效预防EoNl的发生或不良结局，又减少不必要的抗生素使用和母婴分离。表1证据质量及推荐强度分级证据质依和擀荐强度说明证据质*MM（八）来口随机对欧的mla分析或至少来自I个随机对照研究中等版SHB)至少来日1个设计产港的非随机时照研究或来口I个设计严谟的试验性

6、研究低质量(C)至少来f11个设计良好的非试验性描述研究极低质*(D)来自专家委员会的报由或权威专家的羟验推荐强度强推荐(D明确显示I：Si措施利大于弊或弊大于利弱推荐(2)+H措施可能利大于弊或怵大干利,但利弊无法完全确定GPSGpS是基于非比接证据或专家意她/运验形成且被告追认可的一般除则注：GPS：良好实践出明(KOOdprarlirrMtntrmrnK)一、EONI的特点和流行病学EONI主要表现为早发败血症(earIyonsetsepsis,EOS),少部分表现为或合并有肺炎、脑膜炎。90%以上生后24h内出现临床表现，包括体温不稳定、嗜睡、喂养困难、心动过速、呼吸暂停/心动过缓、呼

7、吸窘迫、需要用氧或呼吸支持、严重心肺功能衰竭、持续性肺动脉高压以及新生儿脑病症状等。因有极少数患儿在出生3d后发病，美国CDC将生后7d内发生的GBS感染均纳入早发感染范畴1o常见致病菌为GBS和大肠埃希菌，其他包括肺炎克雷伯菌、草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等，单核细胞增多性李斯特菌所致感染少见，但发病凶险、病死率高。自2002年美国CDC推荐孕晚期GBS普查并实施针对GBS的IAP以来，大部分国家的EONI发生率明显降低。美国国家儿童健康与人类发展研究所对2006年至2009年约40万名活产新生儿的前瞻性研究显示，经血液或脑脊液培养确诊的EONI发生率为0.98/1000活产儿，其中

8、GBS感染占43%,大肠埃希菌感染占29%；GBS感染更多见于足月儿（占73%）,而大肠埃希菌感染多见于早产儿（占81%）51o近年来我国多项大样本研究显示，经血液和脑脊液培养证实的早发型GBS感染发生率为（0.390.40）/1000活产儿，病死率为6.45%8.2%,神经系统后遗症发生率为4.1%6-7,但我国不同胎龄及不同致病菌所致EONI发生率、死亡率以及后遗症发生率的数据仍然十分有限。除母亲高危因素外，新生儿胎龄和症状是预测EONI发病风险的两大要素。早产儿或有疑似临床症状者发病率高，而无任何临床症状的足月儿发病率极低。有研究表明，胎龄237周新生儿48h内EOS总发病率仅为0.5/

9、1000活产儿，而37周者EOS发病率增加了56倍；在胎龄234周且生后12h内无任何症状的新生儿，其EoS发生风险较群体发病率下降60%70%8-9。二、产科、新生儿科、家属之间的信息沟通【推荐1】产科应将EONI高危因素及IAP情况记录在案，通过合适机制确保产科和新生儿科医护人员及时信息共享，有关信息及处理方案应及时与家属沟通。（GPS）目前公认的EONI高危因素包括母亲绒毛膜羊膜炎（chorioamnionitis,CAM）或产时发热、GBS定植或菌尿症或既往新生儿GBS感染、胎膜早破(prematureruptureofmembrane,PROM)18h、自发性早产。虽然单纯以产科高危

10、因素预测EONI的可靠性较低1071,但产科与新生儿科间保持及时通畅的信息沟通，有助于对这些高危新生儿进行个体化和动态化管理，有助于决定新生儿观察方法、辅助检查、家属沟通以及是否预防性使用抗生素，对降低EoNl发生率、预防EONl不良结局以及防止医患纠纷均十分重要。三、临床观察在EONl防治中的地位【推荐2对母婴同室EONI高危新生儿，应严密观察至少48h,一旦出现疑似感染症状，应立即全面体格检查和评估，必要时及时转送新生儿科。(GPS)大量研究证明，早发感染的新生儿，临床表现的灵敏度高于外周血白细胞(whitebloodcell,WBC)计数,且90%以上EONI生后24h内出现症状，极少数

11、出生3d后发病，无症状感染的发生率极低10,1273。因此，对所有EoNl高危新生儿应留院严密观察至少48h14,建议每次喂奶前后或至少每34h观察并记录呼吸状况、体温、精神、反应、肌张力、哺乳及肤色等指标。若发现气促、吸气性三凹征、呻吟、呼吸暂停、青紫、无法用环境因素解释的体温异常、末梢循环不良、无法解释的心动过速或心动过缓、精神萎靡、哭声弱或不易安慰的啼哭、反应差或激惹、抽搐、肌张力改变、哺乳差、明显呕吐等症状1579,应及时转送新生儿科检查并使用抗生素(图1)。新生儿感染的临床表现缺乏特异性，早期难以与其他疾病或过渡期表现相鉴别。如出生后早期轻微呼吸窘迫，可能为EONI症状，或可能因保暖

12、不当所致，或为呼吸、循环、血液系统疾病的早期表现，也可能为正常过渡表现，后者症状通常46h内消失。体温降低和末梢循环不良可能为EONl的临床表现，也可能因保暖不当所致，后者通常有保暖不当史并在保暖后很快恢复。因此，当新生儿出现疑似感染症状时，应由新生儿科或儿科医生全面复习病史、体格检查并综合评价，必要时及时转送新生儿科。【推荐3应不断加强对产科和新生儿科医护人员的专业培训以及常态化的家属宣教，提高对母婴同室新生儿常见症状的识别能力。（GPS）虽然有EONl高危因素的新生儿感染发病率增加，但在产科IAP背景下，EONI的总体发病率较低。相反，如果未行产前GBS筛查，或因检测本身局限性，即使无已知

13、高危因素，新生儿也存在EONI发病风险。因此，需要不断加强对产科和新生儿科医护人员的业务培训以及对家属的常态化健康宣教，严格执行母婴同室医疗护理制度，不断提升对母婴同室新生儿常见症状的识别能力，及早发现和治疗EONI,预防和减少EONl后遗症或死亡。四、基于产科高危因素的母婴同室新生儿管理对于有产科高危因素但无临床症状的母婴同室新生儿，是否预防性使用抗生素，是否需要转入新生儿病房，是否进行辅助检查，需根据产科高危因素种类、数量、程度、胎龄等因素综合分析和决定。如何既有效预防发病和不良结局，同时减少不必要的抗生素使用及母婴分离，仍在不断探索和优化中。（一）母亲CAM或侵袭性细菌感染【推荐4】母亲

14、CAM或其他侵袭性细菌感染（如败血症）是胎儿感染的最主要高危因素，无论新生儿胎龄及IAP情况，建议转新生儿科检查并预防性使用抗生素2,4,20o（推荐等级2D,共识率92%）母亲CAM是公认的EOS高危因素，主要致病菌为大肠埃希菌和GBS21,其他包括阴道加德纳菌、拟杆菌以及生殖道支原体等。由于CAM常涉及羊水、胎儿、脐带或胎盘的感染，临床上也常称羊膜腔感染（intra-amnioticinfection,IAI）o传统的临床CAM诊断标准为产妇体温238.0且合并至少有下列2项表现22:（1）脉搏增快（100次min）;（2）胎心率增快（160次min）;（3）宫底压痛；（4）羊水臭味或脓性

15、；（5）外周WBC计数升高（15109L）或核左移。如果羊水或宫腔分泌物培养阳性，可诊断微生物学CAMo如果镜检胎盘胎膜发现组织内粒细胞浸润，可诊断组织学CAM。当怀疑或诊断CAM时，产科常规实施IAP。虽然产科IAP可降低CAM所致新生儿EOS发生率，但其预防效果低于针对GBS的产时预防，故多数指南或共识建议，无论CAM母亲是否接受IAP,新生儿应常规预防性使用抗生素。该策略的合理性近年来出现争议，因有越来越多的研究显示，母亲CAM所致Ec)Nl的总体发病率仍然较低。有研究显示，1892例235周CAM母亲分娩的新生儿中，仅15例(0.8%)血培养阳性23。对CAM或疑似CAM母亲分娩的新生

16、儿常规预防性使用抗生素，会导致大量新生儿接受不必要的抗生素使用及母婴分离。鉴于CAM诊断的不确定性及EONl的危害性，本共识仍推荐在产科诊断CAM情况下对新生儿进行血培养、血常规、C-反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)等感染相关检查并预防性使用抗生素。母亲产前或产时败血症或菌血症较为少见，但细菌可通过血流经胎盘侵入胎儿，EONI风险明显增加。因此，如果母亲在分娩前后因侵袭性细菌感染而使用抗生素，建议对新生儿进行感染相关检查并预防性使用抗生素3o(二)产时发热【推荐5若母亲产时发热不伴其他感染证据，新生儿应严密观察至少48ho若考虑CAM或其他侵袭性细菌感染，或合并其他高危因素如GBS定植或菌尿症、GBS定植状况不明但存在既往新生儿GBS感染史、PR