放射人员体检委托书.docx

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hfl委托体检书我托单位：XX公司!1址：电话：F户行：帐号：邮编：委托单位XX医院联系电话委托单位地址邮编艮据GBZ235-20XX放射工作人员职业健康监护的基本原则和技术规范要求，兹我单位需进行放射人员职业健康检查，现将我单位以下工作人员委托贵公司进行放射工作人员职业健康，序号姓名性别年龄身份证号码联系电话工种体检类别放射种类1234567891011体检人员较多时另列附件.传送结果/报告方式口自取邮寄口传真口电话口e-mail口其他根据体检结果提供意见及建议国是口否体检口期年月口出具报告期限现场体检后30个工作日内出具报告保密和保护所有权要求客户所有健康体检资料我司均保密,不得向体检人员以外的其他单位个人泄露委托单位声明：我方保证对所提供的一切资料信息和实物的真实性负责，并提供必要合作。备注：根据双方工作安排，体检时间共同协商共同声明：以上要求均经过双方协商一致，真实无误。委托单位（盖章）：负责联系人：XX开户行：联系电话：帐号：统一信用代码：