最新Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南要点.docx

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1、最新IV期原发性肺癌中国治疗指南要点摘要原发性肺癌是中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤,2016年中国肺癌新发病例约82.8万例，死亡病例约65.7万例。由于缺乏有效的早期发现手段，导致大部分肺癌患者就诊时已是IV期。以全身治疗为主的综合治疗是IV期肺癌患者的治疗原则，化疗是治疗IV期肺癌的基石，但疗效不佳。近年来，随着分子靶向治疗、免疫治疗的飞速发展，IV期肺癌的治疗理念在不断发生变化,患者的治疗效果得到了很大改善。为了及时反映国内外IV期肺癌治疗的新进展，进一步提高中国IV期肺癌的规范化诊疗水平，中国医师协会肿瘤医师分会和中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会组织专家编写了IV期原发性肺癌中

2、国治疗指南(2023年版)。【关键词】肺肿瘤；诊断；治疗；规范原发性肺癌(以下简称肺癌)是中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。国家癌症中心发布的数据显示，2016年中国新发肺癌病例约为82.8万例，发病率为59.89/10万，居恶性肿瘤发病率第1位；其中男性新发病例55.0万例，发病率为77.64/10万，居恶性肿瘤发病率第1位；女性新发病例27.8万例，发病率为41.26/10万，居恶性肿瘤发病率第2位。2016年中国肺癌死亡人数约为65.7万例，死亡率为47.51/10万，居恶性肿瘤死亡率第1位；其中男性死亡病例45.5万例，死亡率为64.21/10万，居恶性肿瘤死亡率第1位；女性死亡病例2

3、0.2万例，死亡率为29.99/10万，居恶性肿瘤死亡率第1位。国际肺癌研究协会(InternationalAssociationforthestudyofLungCancerJASLC)2017年制定了第8版肺癌TNM分期。美国医疗保险监督、流行病学和最终结果数据库显示，在初诊时约57%的肺癌患者已经发生了远处转移。中国2012-2014年肺癌流行病学调查数据显示，在2382例肺癌患者中，初诊时11IBN期患者占比46.6%。上海市20022006年诊断的肺癌患者中，IV期患者5年生存率为5.27%。前瞻性临床研究结果显示，20152017年中国局部晚期和(或)晚期非小细胞肺癌(nonsma

4、llcelllungcancer,NSCLC)患者的中位总生存时间(overallsurvival,OS)为23.2个月。回顾性临床研究显示，20112018年在中国医学科学院肿瘤医院诊治的358例广泛期小细胞肺癌(smallcelllungcancer,SCLC)患者的中位OS为14个月。因此，IV期患者的治疗是肺癌治疗体系的重要组成部分，也是近年来肺癌治疗领域研究进展最多的部分。病理诊断是肺癌诊断的金标准，基于遗传特征的分子分型使IV期肺癌的治疗步入了个体化分子靶向治疗时代，2015年WHO发表了新的肺肿瘤组织学分类。与2004年版分类相比，其中一项最主要的变化就是在IV期肺癌患者的个体化

5、治疗策略中强调了分子遗传学的作用。近年来，中国新药研发不断发展，以细胞程序性死亡受体1(programmedcelldeath1,PD-I)和细胞程序性死亡受体配体1(programmedcelldeath-ligandlfPD-LD为靶点的免疫检查点抑制剂开辟了肺癌的免疫治疗，取得了令人瞩目的成果。为了及时反映国内外IV期肺癌治疗的新进展，进一步规范和提高我国IV期肺癌的治疗水平，改善患者的预后，中国医师协会肿瘤医师分会和中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会组织专家对IV期原发性肺癌中国治疗指南(2021年版)的内容进行了更新，编写了IV期原发性肺癌中国治疗指南(2023年版)。一、临床表

6、现IV期肺癌患者可出现刺激性干咳、咯血、胸痛、发热和气促等。当肿瘤在胸内曼延侵及周围组织时，可出现喉返神经压迫、上腔静脉阻塞综合征、霍纳氏综合征、胸腔积液和心包积液等病理性改变导致的临床症状。远处转移至脑、骨、肝、肾上腺及其他器官时，可引起相应器官转移的临床表现。另外，部分患者可出现副肿瘤综合征，包括库欣综合征、抗利尿激素分泌异常综合征、高钙血症、类癌综合征和继发增殖性骨关节病等，甚至有少数患者以恶液质状态为首发表现。二、体格检查除肺癌局部侵犯和远处转移导致的体征外，部分IV期肺癌患者可出现杵状指(趾)、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和声音嘶哑等征象。体检发现声带麻痹、上腔静脉阻塞综

7、合征和霍纳氏综合征等表现时，需警惕肺癌局部侵犯及转移。如患者出现皮下结节和锁骨上淋巴结肿大等需除外远处转移；出现下肢不对称性肿胀或压痛需注意是否存在下肢深静脉血栓，并警惕肺栓塞的发生。三、辅助检查(一)实验室检查1 .一般检查：患者在治疗前，应行血常规、肝肾功能等实验室检查，必要时行甲状腺功能和心肌标志物检查，以评估患者的身体状况以及是否适于采取相应的治疗措施。对于行有创检查或手术治疗的患者，还需行凝血功能检测以及甲、乙、丙型肝炎、梅毒、艾滋病检查，以明确是否存在相应传染性疾病病原携带或疾病状态。2 .肿瘤标志物：肺癌相关的血清肿瘤标志物包括癌胚抗原、糖类抗原(CarbOhydrateanti

8、gen,CA)125、CAI53、CA19-9、细胞角蛋白片段19和鳞状上皮细胞癌抗原等。SCLC具有神经内分泌特点，与促胃泌素释放肽前体、神经元特异性烯醇化酶、肌酸激酶BB以及嗜铭蛋白A(ChromograninA,CgA)等相关，可作为监测治疗反应和早期复发的辅助指标，联合检测可提高其在临床应用中的灵敏度和特异度。3 .血清表皮生长因子受体(epidermalgrowthfaCtorreCePtOr,EGFR)基因突变检测：与肿瘤组织比较，循环肿瘤DNA(circulatingtumorDNAzctDNA)中EGFR基因突变检测具有高特异度。IGNITE.IPASS和IFUM研究的特异度分

9、别为100%、99.8%和97.2%,但灵敏度相对较低，分别为43.1%、65.7%和49.6%o欧洲药品管理局2014年9月25日批准，当难以获取肿瘤组织样本时，可采用外周血CtDNA作为补充标本评估EGFR基因突变状态，以明确可能从吉非替尼治疗中获益的NSCLC患者。中国国家食品药品监督管理局(ChineSeFoodandDrugAdminiStQtion,CFDA)于2015年2月13日批准吉非替尼说明书进行更新,在推荐所有NSCLC患者的肿瘤组织均应进行EGFR基因突变检测基础上，补充了如果肿瘤标本不可评估，可使用从血液(血浆)标本中获得的CtDNA进行评估，以明确最可能从吉非替尼治疗

10、中受益的NSCLC患者。因此，血液(血浆)标本检测CtDNA评估EGFR基因突变状态是选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(epidermalgrowthfactorreceptor-tyrosinekinaseinhibitors,EGFR-TKIs)治疗的补充检测手段.(二)影像学检查肺癌的影像学检查方法主要包括X线胸片、CT、MRI、超声、核素显像和正电子发射计算机断层扫描（positronemissiontomography/computedtomography,PET-CT）等方法，主要用于IV期肺癌诊断、分期、再分期、疗效监测和预后评估等。1 .胸部X线检查：胸部X线由于分辨率低，

11、容易造成误诊和漏诊，因此，目前不推荐胸部X线作为IV期肺癌治疗前后的常规检查方法。2 .胸部CT检查：胸部CT对于IV期肺癌诊断、分期、疗效评估及治疗后随诊具有重要意义，是肺癌最主要和最常用的影像检查方法。无禁忌证的患者一般应予静脉碘对比增强，以区别肿瘤病灶与邻近的血管和软组织、观察大血管受侵等。建议用螺旋CT常规以5mm层厚扫描；若需要行大血管、气道、肺病变多平面重组和三维重建以及药物临床试验需要精确疗效评估，建议加做l25mm连续层厚重建（CT薄层重建）。对于疗效评估，常规需要在固定的窗宽和窗位（如肺窗或者纵隔窗）测量病灶。3 .MRI检查：MRl特别适用于判定脑、脊髓有无转移。另外，MR

12、l检查可用于判定胸壁或纵隔是否受侵，显示肺上沟瘤与臂丛神经及血管的关系。对于有注射碘造影剂禁忌证的患者，MRI是观察纵隔、肺门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法。4 .超声检查：超声主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上淋巴结的检查；超声还常用于胸腔积液和心包积液抽取时的定位、超声引导下的胸腔或心包积液穿刺引流，亦可用于引导穿刺活检（有肺气或骨骼遮挡不适合）。5 .放射性核素骨扫描检查：放射性核素骨扫描是用于判断肺癌骨转移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行MRI、CT或PET-CT等检查验证，并判断局部转移病变增生或破坏改变及程

13、度。6 .PET-CT检查：PET-CT是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的有效方法。（三）内窥镜检查内窥镜检查可获取细胞学和组织学诊断，主要包括支气管镜检查、经支气管针吸活检术（transbronchialneedleaspiration,TBNA）n超声支气管镜引导的TBNA、经支气管肺活检术、支气管镜下冷冻活检、电磁导航支气管镜、纵隔镜检查和胸腔镜检查。（四）重要脏器功能检查1 .骨髓造血功能：大多数化疗药物会对骨髓造血功能造成影响，主要表现为中性粒细胞减少、血小板减少和贫血。在化疗前应该进行血常规检查，以了解骨髓造血功能，根据检查结果决定患者是否可以进行化疗。在化疗过程中应定

14、期监测血常规，根据血常规变化给予适当的治疗，并调整化疗药物的给药剂量和治疗周期。靶向治疗和免疫治疗药物也会对骨髓造血功能产生不同程度的影响，同样也应予以重视。2 .心脏功能：心肌标志物、心电图、超声心动图和放射性核素心脏扫描是监测心脏功能的常用检查方法。化疗药物、靶向治疗药物和免疫检查点抑制剂均有可能导致心脏功能损伤，所以IV期肺癌患者，尤其是既往有心脏基础疾病的肺癌患者，应该在治疗开始前进行心脏功能检查，根据检查结果决定患者是否可以进行下一步治疗。在治疗过程中应定期监测心脏功能，根据心功能变化给予相应的处理，并对治疗方案进行调整。3 .肺功能：外周血氧饱和度、动脉血气分析和肺功能检查是评估肺

15、功能的常用检查方法。由于原发疾病的影响，IV期肺癌患者往往会存在一定程度的肺功能损伤，对于已经有咳嗽、喘憋或呼吸困难等呼吸道症状的患者，肺功能损伤程度较无症状者更加明显。在抗肿瘤治疗开始前进行肺功能检查可以帮助医师了解患者的残存肺功能,根据检查结果决定患者是否可以进行治疗，治疗过程中监测肺功能可以帮助医师了解治疗药物对肺功能的损害程度，从而及时调整治疗方案。4 .肝肾功能：肝酶、血清白蛋白、血肌酊、内生肌酎清除率和尿蛋白等是评估肝肾功能的常用指标。多种类型的抗肿瘤药物均可引起患者肝肾功能的损伤，在抗肿瘤治疗开始前应该进行血生化及尿常规检查来了解患者肝肾功能,根据检查结果决定患者是否可以进行抗肿

16、瘤治疗。在治疗过程中应定期监测肝肾功能，根据肝肾功能检查结果变化给予适当的治疗，并调整治疗药物的剂量和治疗周期。5 .内分泌功能：甲状腺功能、肾上腺功能、垂体功能和胰腺功能等相关检查是评估内分泌功能的常用指标。免疫检查点抑制剂如PD-I抑制剂、PD-Ll抑制剂或CTLA-4抑制剂等抗肿瘤单克隆抗体均可引起患者全身内分泌器官的损伤，导致内分泌激素分泌异常，引起相应的症状。在开始应用免疫检查点抑制剂治疗前，应进行甲状腺功能、肾上腺功能、垂体功能和胰腺功能等相关检查，了解患者内分泌功能状态，根据检查结果决定患者是否可以进行免疫检查点抑制剂治疗。在治疗过程中应定期监测上述指标，根据检查结果调整治疗方案，如果患者内分泌功能出现异常，应进行相应处理。（五）其他检查技术痰和肺泡灌洗液及浆膜腔积液细胞学检查、经胸壁肺内肿物及纵隔肿瘤穿刺针吸活检术、胸腔穿刺术、胸膜活检术、浅表淋巴结和皮下转移结节活检术是IV期肺癌诊断的重要方法。四、病理