日间手术病历管理.docx

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1、日间手术病历管理1 .运行病历排序运行病历应当按照以下顺序排序以便于查看：日间手术一般护理记录、医嘱单、日间病房人院记录、术后首次病程记录、手术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉门诊术前分析与评估、日间手术麻醉前分析与评估、手术风险评估表、手术安全核查表、麻醉记录、手术记录、特殊检查（特殊治疗）同意书、授权委托书、住院患者知情同意书、会诊记录、病理资料、化验报告单、特殊检查报告。2 .归档病案排序住院病案首页、日间手术患者出院记录、术后首次病程记录、手术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉门诊术前分析与评估、日间手术麻醉前分析与评估、手术风险评估表、手术安全核查记录、麻醉记录、手术记

2、录、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理资料、化验报告单、特殊检查报告、体温单、医嘱单、其他各类医疗文书。附：日间手术管理制度及流程一、制定日间手术临床路径医院拟定符合本院的日间手术临床路径，包括病种的适应对象、诊断依据、手术治疗方式、术前检查项目、术前评估、术中和术后用药、出院评估标准、临术路径变异情况规定及出院后随访内容等，报相关部门审批通过后执行。二、三个准入制度1 .手术准入制度，规定日间手术病种及各病种的纳入标准，包括麻醉方式、合并症的排除等，各个指标应尽量量化或有详细的定性标准。2 .医师准入制度，规定至少为主治医生、具备较强的医患沟通能力方可实施日间手术。3 .患者准入制度，包括患者

3、无明显心、肺疾病，有畅通的通讯方式和方便的交通，有基本护理能力的家庭陪护人员等。三、三个评估标准1 .入院前评估，患者根据日间手术临床路径完成各项检查后，专科医生（可包括麻醉医生）根据检查结果进行评估，符合日间手术纳入标准的方可进行日间手术治疗。2 .出复苏室评估，患者术后即安排在麻醉复苏室苏醒,麻醉医生和复苏室责任护士根据标准对患者进行评估，符合标准者转各专科病房恢复。3 .出院评估，专科医生和责任护士对患者按照一般情况、活动情况、恶心呕吐、出血、疼痛等五个方面对病人进行出院评估，达到出院标准的方可办理出院手续。四、患者入院前的宣教制度和出院后的随访制度日间手术责任医师和责任护士应对预约手术

4、之后的患者及家属，进行相关知识的宣教，包括日间手术治疗的方式、术前准备及注意事项等，打消患者疑虑，保证手术能顺利进行；患者出院时，应给每个患者送一份日间手术中心出院指南，详细告知术后基本护理知识和注意事项，出院指南上应有医院的详细联系方式。患者出院后，日间手术随访医护人员应根据各个病种的具体规定，至少对每个出院患者进行2次以上的随访并记录，随访可以分为电话随访、微信随访、短信随访等，为问题的及时发现、及时解决提供保障与服务。五、流程管理1.门诊管理流程患者持诊疗卡在门诊就诊后，门诊专科医生根据患者的基本情况，确定纳入日间手术模式，患者如同意进行日间手术治疗，由门诊专科医生进行登记预约，确定手术

5、日期。2 .手术管理流程患者完成入院前评估、符合日间手术纳入标准的即进行手术预约。各科室日间手术责任医生（护士）每天下午提醒第二天手术的患者并进行确认，患者根据预约时间至各专科病房办理正式住院手续，责任医生和责任护士审核患者身份。入院后需签订收住日间病房知情同意书，如遇特殊情况患者不能如期进行手术治疗的，病房责任医生和护士应及时通知相关科室，保证日间手术有序、高效的完成。患者在专科病房完成术前准备，术后完成相应评估达到出院标准即可办理出院手续。3 .特殊转归流程患者在入院前评估确认不能进行日间手术治疗的、在日间手术治疗中或术后恢复期间出现日间手术临床路径变异的、出院后出院严重变发症的，需转普通

6、住院治疗或延长出院的，由手术医师评估并病程记录详细记录后，转普通住院治疗。六、日间手术病历日间手术模式需要高水平、高素质的专业人才支撑，且以高效、安全、便捷为特点，医护人员的工作量明显增加，为保证日间手术的高效运转，应实现日间手术病历结构式电子化管理。各科室可根据病书写规范制定各病种病历模板，再根据病人实际情况进行修改、补充。建立结构式电子化病历要遵循基本医疗原则和规定，但有些程序如告知、病人签字程序等不能简化，杜绝潜在的医疗纠纷和风险。七、操作流程1.患者到相应的专科门诊就诊4 .复诊随访有手术指征评估无手术征保守治疗5 .有基础疾病不符合日间手术入院手术治疗术后监护治疗离院日常随访6 .无基础疾病符合日间手术日间手术（当日上午10点前送日间手术通知单）术后监护评估（当天）离院当天或第二天上午）日间手术随访（建立日间手术登记本、或在原登记本注明）以上流程中，任何环节出现意外或变异，可退出该路径,转入常规住院治疗。