心内科慢性心肌缺血综合征疾病诊疗精要.docx

《心内科慢性心肌缺血综合征疾病诊疗精要.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心内科慢性心肌缺血综合征疾病诊疗精要.docx（17页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、心内科慢性心肌缺血综合征疾病诊疗精要慢性心肌缺血综合征主要包括慢性稳定型心绞痛、隐匿性冠心病和缺血性心肌病在内的慢性心肌缺血所致的临床类型。其中最具代表性的是稳定型心绞痛。一、稳定型心绞痛稳定型心绞痛亦称稳定型劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。本症患者男性多于女性,多数患者年龄在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等为常见的诱因。（一）发病机制当冠状动

2、脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。心肌氧耗的多少主要由心肌张力、心肌收缩强度和心率所决定，故常用“心率义收缩压”（即二重者乘积）作为估计心肌氧耗的指标。心肌能量的产生要求大量的氧供，心肌细胞摄取供血氧含量的65%75%,而身体其他组织则仅摄取10%25%因此心肌平时对血液中氧的吸取已接近于最大量,氧供需再增加时已难从血液中更多地摄取氧，只能依靠增加冠状动脉的血流量来提供。在正常情况下，冠状循环有很大的储备力量，其血流量可随身体的生理情况而有显著的变化;在剧烈体力活动时，冠状动脉适当地扩张，血流量可增加到休息

3、时的67倍。缺氧时，冠状动脉也扩张，能使血流量增加45倍。动脉粥样硬化而致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，且对心肌的供血量相对地比较固定。心肌的血液供应如减低到尚能应付心脏平时的需要，则休息时可无症状。一旦心脏负荷突然增加，如劳累、激动、左心衰竭等，使心肌张力增加、心肌收缩力增加和心率增快等而致心肌氧耗量增加时，心肌对血液的需求增加，而冠脉的供血已不能相应增加，即可引起心绞痛。在多数情况下，劳力诱发的心绞痛常在同一“心率X收缩压”的水平上发生。产生疼痛感觉的直接因素，可能是在缺血缺氧的情况下,心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质，或类似激肽的多肽类物

4、质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经15胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。这种痛觉反映在与自主神经进入相同水平脊髓段的脊神经所分布的区域，即胸骨后及两臂的前内侧与小指，尤其是在左侧，而多不在心脏部位。有人认为，在缺血区内富有神经供应的冠状血管的异常牵拉或收缩，可以直接产生疼痛冲动。(二)临床表现1.症状心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点如下所示。(1)部位：主要在胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。(2)性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不像针刺或

5、刀扎样锐性痛，偶伴濒死的恐惧感觉。有些患者仅觉胸闷不适不认为有痛。发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。(3)诱因：发作常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下重复发生,但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间交感神经兴奋性增高等昼夜节律变化有关。(4)持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在35min内逐渐消失，可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。(5)缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸

6、甘油也能在几分钟内使之缓解。2 .体征患者平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。(三)辅助检查因心绞痛发作时间短暂，以下大多数检查均应在发作间期进行，可直接或间接反映心肌缺血。1.心脏X线检查心脏X线检查可无异常发现，如已伴发缺血性心肌病可见心影增大、肺充血等。3 .心电图检查心电图检查是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。(1)静息时心电图：约半数患者在正常范围，也可能有陈旧性心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波异常，有时出现房室或束支传导

7、阻滞或室性、房性期前收缩等心律失币O(2)心绞痛发作时心电图：绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位。因心内膜下心肌更容易缺血，故常见反映心内膜下心肌缺血的ST段压低（NOJmV）,发作缓解后恢复。有时出现T波倒置。在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（“假性正常化）。T波改变虽然对反映心肌缺血的特异性不如ST段，但如与平时心电图比较有明显差别，也有助于诊断。（3）心电图负荷试验：最常用的是运动负荷试验，运动可增加心脏负荷以激发心肌缺血。运动方式主要为分级活动平板或踏车，其运动强度可逐步分期升级，以前者较为常用，让受检查者迎着转动的平板就地踏步。目前国内外常用的是以达到按年龄

8、预计可达到的最大心率（HRmax）或亚极量心率（85%90%的最大心率）为负荷目标，前者称为极量运动试验，后者称为亚极量运动试验。运动中应持续监测心电改变，运动前、运动中每当运动负荷量增加一次均应记录心电图，运动终止后即刻及此后每2min均应重复心电图记录直至心率恢复至运动前水平。进行心电图记录时应同步测定血压。运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低20.ImV（J点后6080ms）持续2min为运动试验阳性标准。运动中出现心绞痛、步态不稳，出现室性心动过速（接连3个以上室性期前收缩）或血压下降时，应立即停止运动。心肌梗死急性期，有不稳定型心绞痛，明显心力衰竭，严重心律

9、失常或急性疾病者禁作运动试验。本试验有一定比例的假阳性和假阴性，单纯运动心电图阳性或阴性结果不能作为诊断或排除冠心病的依据。(4)心电图连续动态监测：常用方法是让患者在正常活动状态下，携带慢速转动的记录装置，以双极胸导联(现已可同步12导联)连续记录并自动分析24h心电图(又称HOIter心电监测)，然后在荧光屏上快速回放并可进行人机对话选段记录，最后打印出综合报告。可从中发现心电图ST-T改变和各种心律失常，出现时间可与患者的活动和症状相对照。胸痛发作时相应时间的缺血性ST-T改变有助于确定心绞痛的诊断。4 .放射性核素检查(1) 201铉201T1心肌显像或兼做负荷试验：201箱201T1

10、随冠状血流很快被正常心肌细胞所摄取。静息时铉显像所示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位。在冠状动脉供血不足时，则明显的灌注缺损仅见于运动后心肌缺血区。不能运动的患者可做双喀达莫试验，静脉注射双咯达莫使正常或较正常的冠状动脉扩张，引起“冠状动脉窃血”，使狭窄冠脉供血区局部心肌缺血更为明显，可取得与运动试验相似的效果。近年还用腺昔或多巴酚丁胺做负荷试验。变异型心绞痛发作时心肌急性缺血区常显示特别明显的灌注缺损。近年来有用mTc-MIBI取代201铉作心肌显像可取得与之相似的良好效果，更便于临床推广应用。(2)放射性核素心腔造影：应用9mTc进行体内红细胞标记，可得到心腔内血池显影。通过对心动周期中

11、不同时相的显影图像分析，可测定左心室射血分数及显示心肌缺血区室壁局部运动障碍。(3)正电子发射断层心肌显像(PET)：利用发射正电子的核素示踪剂如I8F.1C.I3N等进行心肌显像。除可判断心肌的血流灌注情况外，尚可了解心肌的代谢情况。通过对心肌血流灌注和代谢显像匹配分析可准确评估心肌的活力。5 .其他检查二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常，心肌超声造影可了解心肌血流灌注。电子束或多层螺旋X线计算机断层显像(EBCT或MDeT)、冠状动脉造影、二维或三维重建、磁共振显像(MRI)等，已用于冠状动脉的显像。血管镜检查、冠状动脉内超声显像及多普勒检查有助于指导冠心病介入治疗时采取更恰当的

12、治疗措施。(四)诊断根据典型心绞痛的发作特点和体征，含用硝酸甘油后是否缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，排除其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复。心电图无改变的患者可考虑做心电图负荷试验。发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变，或做24h的动态心电图连续监测。诊断有困难者可行放射性核素心肌显像、MDeT或MRl冠脉造影,如确有必要可考虑行选择性冠状动脉造影。心绞痛严重度的分级，根据加拿大心血管病学会（CCS）分级分为四级：I级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快

13、或持续用力时发生心绞痛。11级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限。III级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行20Onl以下，或登楼一层引起心绞痛。IV级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。（五）鉴别诊断1.心脏神经症本病患者常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，患者常喜欢不时地吸一大口气或做叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，做轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或

14、在10多分钟后才“见效”，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。2 .不稳定型心绞痛和急性心肌梗死不稳定型心绞痛(UA)和急性心肌梗死与稳定型劳力性心绞痛不同，UA包括初发型心绞痛、恶化型心绞痛及静息型心绞痛，仔细询问病史有助于鉴别。AMI临床表现更严重，有心肌坏死的证据。3 .其他疾病其他疾病引起的心绞痛包括主动脉瓣严重狭窄或关闭不全、冠状动脉炎引起的冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等疾病均可引起心绞痛，要根据其他临床表现来鉴别。其中X综合征多见于女性，ECG负荷试验常阳性，但冠状动脉造影阴性且无冠状动脉痉挛，预后良好，与微血管功能不全有关。4 .肋间神经痛疼痛常累及12个肋间，

15、但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行经处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。5 .不典型疼痛不典型疼痛还需与包括胃-食管反流、食管动力障碍、食管裂孔疝等食管疾病以及消化性溃疡、颈椎病等鉴别。(六)治疗有两个主要目的：一是预防MI和猝死，改善预后，延长患者的生存期；二是减少缺血发作和缓解症状，提高生活质量。1 .一般治疗发作时立刻休息，一般在停止活动后症状即可消除；平时应尽量避免各种已知的诱发因素，如过度的体力活动、情绪激动、饱餐等，冬天注意保暖；调节饮食，一次进食不宜过饱，避免油腻饮食，戒烟限酒；调整日常生活

16、与工作量;减轻精神负担；保持适当的体力活动，以不发生疼痛症状为度；治疗高血压、糖尿病、贫血、甲状腺功能亢进等相关疾病。2 .药物治疗药物治疗首先考虑预防MI和死亡，其次是减少缺血、缓解症状及改善生活质量。(1)抗心绞痛和抗缺血治疗1)硝酸酯类药物：能降低心肌需氧，同时增加心肌供氧，从而缓解心绞痛。除扩张冠状动脉、降低阻力、增加冠状循环的血流量外，还通过对周围容量血管的扩张作用，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心腔内压和心室壁张力，降低心脏前负荷；对动脉系统有轻度扩张作用，减低心脏后负荷和心脏的需氧。硝酸甘油：为即刻缓解心绞痛发作，可使用作用较快的硝酸甘油舌下含片，12片(0.5lmg)舌下含化，迅速为唾液所溶解而吸收，l2min即开始起作用，约半小时后作用消失。延迟见效或完全无效者，首先要考虑药物是