2024缺血性脑卒中的二级预防.docx

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1、2024缺血性脑卒中的二级预防脑卒中的二级预防是针对已发生脑卒中的患者预防其再发，危险因素的控制仍是重要环节不可忽视。同时，还需要根据脑卒中的病因及发病机制进行危险分层，采取不同的二级预防治疗策略，只有科学地判断患者的危险程度，才能采取正确有效的防治措施及合适的治疗强度。抗栓、调脂及降压治疗构成了脑卒中二级预防的三大基石。抗血小板治疗抗血小板单药治疗证据充分自阿司匹林在20世纪中叶被尝试用于治疗缺血性卒中以来，大量的循证医学证据有力地证实了抗血小板治疗对缺血性卒中二级预防的有效性。2002年抗栓试验协作组（ATe）发表的对195个比较用与不用抗血小板药物治疗效果的随机对照试验（主要是阿司匹林）

2、的系统评价显示，既往有缺血性脑卒中或TIA的患者每100o例接受29个月的抗血小板治疗避免了36例不良事件的发生（其中25例是非致死性脑卒中）,减少15例非致死性血管事件发生及15例患者死亡，远远高于每1000例患者12例颅外出血事件的发生，而且绝大多数是非致命的，获益明显。既往有缺血性脑卒中或TIA的患者接受29个月的抗血小板治疗后,颅内出血绝对危险度的增加小于1100（抗血小板治疗使颅外出血增加了约1倍，主要是胃肠道出血。阿司匹林是研究最为广泛的抗血小板药物，在近IooOo例既往有缺血性脑卒中或TlA的患者（11个随机对照试验）中，阿司匹林使严重血管事件的复发风险下降了17%o氯毗格雷预防

3、卒中的效果在CAPRIE研究中也被证实与阿司匹林一样有效，亚组分析显示对于具有更高复发风险患者（既往脑卒中、外周血管疾病、症状性冠状动脉疾病或糖尿病）,氯叱格雷可能优势更大。双联抗血小板治疗一曙光初现双联抗血小板预防脑卒中被寄予很大希望，但过强的抗血小板治疗不可避免会带来出血风险的增加，诸多相关的临床试验在此折戟沉沙，但对双抗治疗的不断探索也带来新的曙光。阿司匹林联合氯口比格雷包括match,charismaxfaster和sps3等一系列不同剂量组合的双抗治疗研究结果均提示双联抗血小板的复合血管事件较单一抗血小板药物组减少，但获益被出血并发症的增加所掩盖，就在双抗治疗领域一片灰暗之时，201

4、3年氯叱格雷用于伴有急性非致残性脑血管事件高危人群研究（CHANCE研究）发表,研究入选了发病时间在24小时内5170例高危TIA（ABCD2评分4）和轻型卒中患者（NIHSS评分3）,随机分为氯叱格雷（负荷剂量30Omg继之75mgd）+阿司匹林（75mgd,21天后停用）及阿司匹林（75mgd）+安慰剂组,服用90天，结果显示：双联治疗组最初90天内任何卒中的相对风险比阿司匹林单药治疗组低32%（HR=O.68;p16OmmHg者卒中风险减少50%,这提示临床针对双侧颈内动脉重度狭窄的患者降压需谨慎。而这是否适用于颅内动脉狭窄患者呢?WASID研究针对症状性颅内动脉狭窄患者降压进行的事后分

5、析显示卒中再发风险在收缩压160mmHg、140149mmHgx120-139mmHgx119mmHg四组中依次降低，收缩压160mmHg组明显高于其他三组，提示症状性卢页内动脉狭窄患者并非降压禁忌，在支架和积极药物管理预防颅内动脉狭窄患者卒中复发(stentingversusaggressivemedicalmanagementforpreventingrecurrentstrokeinintracranialStenoSiS,SAMMPRIS)研究中，均给予了积极的降压治疗(SBP140mmHg),结果显示强化内科治疗组与WASID研究人群相比临床预后更好，但对由于颅内外动脉狭窄造成的低血

6、流动力学原因导致的急性缺血性卒中或TIA,早期降压可能会加重脑灌注不足并引发脑卒中加重或再发，需谨慎。皮质下小卒中的二级预防(thesecondarypreventionofsmallsubcorticalstrokestrail,SPS3)研究显示,虽然强化降压(收缩压13OmmHg)与标准降压(130140mmHg)在减少卒中事件的发生上无统计学意义，但是能显著减少出血性卒中的发生。降压药物选择：最佳药物不明确2009年的一项包括147项临床研究涉及上千万患者的荟萃分析证实，五大类降压药的有效性。与其他降压药对比，钙拮抗剂是唯一一个预防卒中明确优于其他种类的降压药。PATS与PROGRES

7、S研究证明了利尿剂以及利尿剂联合ACEI二级预防作用。唯一一项卒中二级预防头对头的MOSES研究发现依普沙坦优于短效尼群地平。而PROFESS研究未能显示ARB优于安慰剂，ARB类药物在卒中二级预防中的地位尚不明确。因此2011年美国缺血性卒中/TIA二级预防指南对利尿剂联合ACEl给予明确推荐，同时也指出最好降压药物由于证据不足尚不明确，具体用药应更个体化。血压变异性：精细管理血压变异性和卒中风险之间的关系是近年来的研究热点。心脑血管事件的发生风险不仅取决于血压值的大小，还取决于血压是否稳定。2010年Ascot-BPLA研究回顾分析对长时血压变异性与靶器官的关系进行深入研究，收缩压变异性越

8、大，卒中风险越高，2010年柳叶刀的4篇研究结果显示，血压平均值不能完全解释降压治疗带来的获益，血压的不稳定性和变异性与脑血管事件密切相关，长程血压变异性是强的卒中和冠心病的预测因子，短程血压变异也能预测心脑血管事件风险，但其效果远不如长程血压变异。中国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者血压与卒中结局的临床队列研究（bloodpressureandClinicaloutcomeinTIAorischemicstroke,BOSS）亦证实基于家庭血压监测的长时血压变异性较基于动态血压监测的短时血压变异性，对卒中复发有更大的预测价值。血压变异性的发现为降压药物的效果差异提供了一定解释，与阿替洛尔比较，长效钙拮抗剂氨氯地平显著降低血压变异性，而且被认为是氨氯地平预防卒中和冠心病明显优于阿替洛尔的原因。ACCOMPLISH研究显示，基于氨氯地平的联合治疗拥有更优的效果，这也给临床选择长效钙拮抗剂作为卒中预防的有效佐证。中国脑血管病二级预防指南2014推荐：既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压140mmHg或舒张压90mmHg,应启动降压治疗（I类推荐A级证据）；对于血