2024胎儿十二指肠梗阻的治疗模式.docx

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1、2024胎儿十二指肠梗阻的治疗模式随着围产医学的发展,产前诊断与筛查越来越受到重视。产前超声检查是诊断胎儿先天性畸形的重要手段之一。由于胎儿十二指肠梗阻有明确的影像学特点,产前筛查中心都能对胎儿十二指肠梗阻做出诊断。但是对医生与孕妇来讲,诊断后如何治疗是很棘手的问题。本研究结合淮安市妇女儿童医院产前筛查中心8例产前诊断为十二指肠梗阻的治疗情况做一分析,以期探讨一种多学科合作的治疗模式。一、资料与方法1.一般资料:选择2008年7月27日至2010年11月13日于江苏省淮安市妇女儿童医院产前检查确诊的胎儿十二指肠梗阻8例（表1）,检查时孕龄为2235周,产前超声提示双泡征伴或不伴羊水过多（图1）

2、。其中1例超声同时提示单心房/例孕晚期超声提示胎儿生长受限,经医患沟通后均引产。其余6例中5例足月产/例孕34周早产。出生后直接进入新生儿重症监护病房,予以胃肠减压,并行消化道造影（图2A）。1例早产儿临床症状较轻,早期无呕吐,试喂养10余天出现胆汁样呕吐后手术;其余5例均于出生后2d进行手术治疗。2 .手术方法:采用气静复合全麻,患儿取头高足低位。第一枚5mmTrocar在直视下自脐部开放式置入并固定,控制气腹压力在6mmHg（1mmHg=O.133kPa）左右,置入腹腔镜,并在右上腹、右下腹各穿刺1枚3mmTrocaro术中诊断1例肠旋转不良即行Ladd手术,1例空肠近端狭窄经脐孔拖出行隔

3、膜切除及纵切横缝术;2例十二指肠狭窄、1例环状胰腺、1例十二指肠闭锁手术时,在左上腹另置1枚3mmTrOCar,十二指肠球部与腹壁悬吊1针,然后分别行十二指肠隔膜切除、纵切横缝术（图2B）和十二指肠菱形吻合术。3 .术后处理:术后患儿仍入新生儿重症监护病房,密切观察患儿生命体征变化,并给予补液、抗感染及营养支持治疗。4 .出院后处理:患儿半岁前每月体检1次,半岁时经检查后如智力、行为及发育与同龄儿相仿,则并入正常儿童的体检。若发现异常,则到相应科室进行治疗。二、结果本组患儿中6例采取腹腔镜手术,术中明确诊断为十二指肠狭窄2例、闭锁1例、环状胰腺1例、肠旋转不良1例、空肠膈膜闭锁1例。手术无一例

4、中转开腹手术,术后肠功能恢复佳,正常排便,5例肠吻合的患儿无吻合口屡或狭窄,术后79d出院。6例患儿出院后均在高危儿门诊登记,定期体检,术后1个月体检已无明显手术瘢痕。6例患儿均无肠粘连、肠梗阻,5例生长发育良好,已并入正常儿童的体检；1例早产儿出现肌张力增高,目前在医生的指导下行康复训练。本组6例患儿在诊疗过程中均未发现伴发重大畸形。另2例中1例孕22周超声检查发现双泡征,一直在本院动态检查,孕35周发现羊水过多、胎儿生长受限,孕妇要求终止妊娠,沟通无效予以引产;1例孕22周超声检查发现双泡征伴有单心房,孕妇及家属自愿终止妊娠,予以引产。三、讨论近年来随着围产医学迅速发展,许多畸形在胎儿期就

5、能做出诊断。十二指肠闭锁/狭窄与环状胰腺产前超声诊断主要征象为胃和十二指肠扩张伴液体滞留而形成的双泡征川,在孕中、晚期,超声检查能做出初步诊断0。产前诊断给小儿外科医生提供了早期诊断与治疗的保障,也给孕妇及其家庭带来了困惑。产前检查一旦得到畸形的可疑诊断，绝大多数家长都会犹豫是否继续妊娠。因此,临床医生不但要能够治疗疾病,而且要处理好孕妇及家属的心理问题。通过本院8例产前诊断十二指肠梗阻的治疗经验,围产中心、小儿外科、新生儿科和儿保科等在合作治疗过程中都能充分发挥各自的优势。当产前超声检查发现胎儿十二指肠梗阻征象后,立即将孕妇推荐给由儿外科、遗传科及妇产科等医生组成的母胎门诊,告知孕妇及家属该

6、疾病可得到治愈,但也常伴有其他畸形的可能,其中以伴发唐氏综合征概率最高3。本研究中1例伴有单心房和1例孕35周检查发现羊水过多、胎儿生长受限者,均终止妊娠。产前超声检查有一定的误诊率,应动态监测,不能轻易引产,以免造成无可挽回的损失4。在孕妇临产前,妇产科制订恰当的分娩方式,出生过程中安排有经验的新生儿及儿外科医生现场指导,出生后给予正确处理。腹腔镜为微创手术,产前拟定治疗方案时容易让孕妇接受。Hansen等5认为,对产前筛查中诊断的消化道畸形患儿应争取利用微创的方法进一步明确诊断,探索合适的微创术式纠正先天性畸形,在当前已达成基本共识。本研究病例中有1例影像学提示十二指肠扩张,诊断为十二指肠

7、梗阻，术中发现为空肠近端狭窄。腹腔镜是有效的确诊手段,而实施正确术式是提高治疗成功率的关键6。BaX等7首先描述腹腔镜下菱形十二指肠吻合术治疗1例新生儿十二指肠闭锁,已为治疗先天性十二指肠梗阻提供了一个良好的微创手术方式8。在新生儿期利用腹腔镜治疗十二指肠闭锁已被证实是安全的,而且有较好的疗效9。建议患儿出院后在儿保中心建卡登记,定期在高危儿门诊体检。半岁后如该患儿智力、行为及发育与同龄儿相仿，则并入正常儿童的体检;如果在检查过程中发现异常,及时予以合理的治疗。本组中1例早产儿出院1个月复诊发现肌张力增高,诊断早产儿脑损伤,后一直在儿保科康复训练。十二指肠梗阻是新生儿常见的上消化道畸形,引起该

8、畸形的原因较复杂,目前产前尚缺乏有效的预防方法。早期诊断、及时治疗可极大提高该畸形的治疗效果,降低病死率和致残率。本院自2006年开始利用妇产儿童医院的独特平台,借鉴国内同行对先天性畸形的产前诊断、围产期管理及随诊实施网络化管理的经验1OL一直在探索如何对产前筛查所诊断的胎儿先天性畸形进行干预,并对认为可治性的胎儿畸形进一步治疗。通过近年来本院利用腹腔镜技术以及多学科合作模式治疗产前诊断十二指肠梗阻的经验,认为如果临床上产前筛查所诊断的胎儿先天性畸形是可治性的,同时通过多科会诊排除合并其他重大畸形的高风险性,不应该草率地终止妊娠,应经过多科的合理性治疗,力争达到一个令患儿家属满意的治疗效果。因此,利用腹腔镜技术以及多学科合作治疗产前诊断十二指肠梗阻的模式是一个值得推荐的模式。特别是为患儿提供先进微创的临床治疗技术,对提高治疗效果、改善患儿的生活质量、降低社会的经济负担有着深远的意义。