2024髋、膝关节置换日间手术的围手术期管理策略.docx

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1、2024醺、膝关节置换日间手术的围手术期管理策略日间手术能够大幅缩短住院时间、降低医疗费用、提高治疗质量和患者的满意度、提升医疗资源使用效率、帮助医院合理支配医疗资源、以及提高优质医疗资源的可及性。随着关节置换手术技术、麻醉技术和其他加速康复外科（ERAS）技术的发展，中国已经具备了开展关节置换日间手术的条件，部分医院也已安全高效地开展了日间关节置换治疗。骰、膝关节置换日间手术的围手术期管理是基于ERAS的进一步优化,其突出特点在于通过管理策略的创新达到快速康复的目标管理。01、患者教育患者教育可以通过多场景、多模式的宣教方式完成。完备的患者教育可以让患者树立正确的期望值，改善患者的疼痛与焦虑

2、程度，也有助于减少镇痛药物用量，加速患者的康复进程。02、饮食管理毓、膝关节置换日间手术须严格管理饮食，以防术中胃内容物反流误吸。无胃肠动力障碍患者，除高脂油炸类食品需要术前8h禁食外，禁食时间为术前6h,禁饮时间为术前2ho术后饮食的管理同样重要，尽早恢复饮食可以加快肠道功能恢复，减少术后低钾血症和便秘的发生，促进患者尽早康复。03、麻醉管理麻醉方式的选择应综合考虑患者和手术两方面因素。髓、膝关节置换日间手术常用的麻醉方式有：(1)椎管内麻醉：包括蛛网膜下腔麻醉(又称脊麻或腰麻硬膜外阻滞、腰硬联合麻醉。与全身麻醉相比，椎管内麻醉对于髓、膝关节置换来说具有一定优势，如术后镇痛效果完善，且术后认

3、知功能障碍和肾损伤发生率较低，但椎管麻醉适应证较为严格，且术后可能出现尿潴留和下肢肌力下降，均为术后早期活动的不利因素，而日间手术要求患者尽快下地行功能锻炼，因而关节置换日间手术采用椎管麻醉存在一定顾虑，需掌握好药物种类及药量。(2)区域神经阻滞：超声引导下阻滞腰丛、t氐丛股神经、收肌管和椎旁间隙等神经阻滞技术，可为髓、膝关节置换手术提供较为满意的麻醉效果,还可减少全麻术后常见不良反应。区域神经阻滞作为一种复合麻醉方式，也是多模式镇痛的一个重要环节。(3)全身麻醉：把控输注技术、麻醉深度以及肌松监测在全身麻醉管理中的合理应用，有利于术后快速苏醒。与气管插管相比，喉罩的气道刺激轻微，可在不使用肌

4、松药的情况下顺利置入，能减少麻醉药用量，有利于患者术后苏醒和肌力恢复，特别适用于日间手术麻醉。但需注意，喉罩不能完全隔离气道和食管，需注意防范误吸。04、微创手术操作微创手术的核心是减少组织损伤和出血、降低疼痛、减少对生理机能的影响、及减小手术应激。能关节置换入路包括：直接前入路、直接外侧入路、后入路、前外侧入路、后外侧入路等，不同入路各有优缺点，所有常规入路均可顺利实施，尚未形成共识。总之，日间手术并无特殊的入路选择要求，手术医生应根据自身的习惯和患者具体情况选择合适的手术入路，将微创理念贯穿于手术全程。05、机器人辅助操作目前针对机器人辅助下的日间额、膝关节置换手术已有越来越多的报道。机器

5、人辅助手术需在既往日间关节置换手术方案的基础上建立机器人手术团队，与患者进行充分的术前沟通和机器人辅助手术教育；结合术前的影像学检查和患者的自身特点精准模拟手术计划，确定假体使用类型、假体型号、截骨厚度、力线恢复等解剖参数。术中严格按照术前规划进行操作，合理选择假体，将精准理念贯穿于手术全程。但使用机器人可能存在手术时间延长，感染风险增高的可能性，是否选取机器人辅助，还需术者根据团队熟悉程度等实际情况选择。06、疼痛管理有效地镇痛可以消除患者焦虑、减小手术应激、增强患者康复信心，加速疾病康复进程。日间手术患者必须在确保安全的前提下开展有效镇痛，尤其应注意是否存在过度镇静、呼吸抑制、局麻药中毒等

6、不良反应，应预防最常见的恶心、呕吐等副作用。(1)术前预防性镇痛：患者术前除疼痛外，常伴有紧张、焦虑情绪以及对手术未知的担忧等。应积极宣教消除患者紧张、恐惧心理，必要时可给予适当药物治疗，提高疼痛控制效果。(2)术中多模式镇痛：术中镇痛是疼痛管理的重要组成部分，其目的是预防术后疼痛，提高患者术后舒适度以及加速康复。术中除麻醉镇痛外,关节腔周围注射浸润镇痛(俗称鸡尾酒镇痛)也是预防术后疼痛的重要环节，鸡尾酒配方大多选择局麻药、肾上腺素、糖皮质激素、阿片类药物、非苗体类抗炎药(NSAIDS)等混合药物，但是目前鸡尾酒尚无统一的配伍方案，手术医生可根据患者情况选择配伍方案、剂量及注射部位。(3)术后

7、镇痛：术后疼痛是导致患者延迟出院的主要因素，并且严重影响术后的功能锻炼。处置措施包括物理镇痛、镇痛药物联合应用、镇痛方式联合应用、使用类催眠药保障患者睡眠质量等；但需注意不推荐使用静脉或硬膜外自控镇痛泵。(4出院后镇痛出院后主要以口服镇痛药物为主主要选择包括NSAIDs类药物或弱阿片类药物。局部也可使用NSAlDS类药物贴剂或阿片类药物贴剂。07、血液管理围手术期血液管理是指在围手术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护，减少失血是实施日间手术加速康复的重要环节。术前血液管理，应积极纠正贫血，提高患者对手术的耐受。术中血液管理，包括手术微创化操作、抗纤溶药物的应用、控制性降压及术中输血的

8、管理。术后血液管理，对患者进行充分的围手术期教育，术后及时复查、密切观察伤口有无渗血，并注意全身其他部位有无出血迹象，必要时使用药物预防消化道应激性溃疡出血等。08、感染预防手术切口感染与假体周围感染是关节置换术后的严重并发症，感染会延长住院时间，增加患者痛苦和经济压力，导致人工关节置换假体失效，甚至威胁生命。日间关节置换患者出院后可能缺乏医疗监护，在院内需要实施更严格的措施来预防感染。09、静脉血栓栓塞(VTE)性疾病预防VTE是额、膝关节置换术后严重并发症,影响关节功能恢复,甚至威胁生命。骸、膝关节置换日间手术患者出院早,出院后VTE更加难以及早发现，因此应严格执行VTE三级预防策略，即基

9、础预防、物理预防和药物预防。10、止血带使用止血带可使手术视野清晰，减少骨面渗血，有利于骨水泥与骨界面的结合，方便术者操作。也有研究者认为不使用止血带可减轻术后疼痛和肢体肿胀,不影响假体安装固定的质量。目前，是否使用止血带及使用时机尚存在争议，应根据手术医生习惯及患者情况综合考虑。11、切口管理切口相关的感染、渗液、引流、拆线和换药是影响患者及时出院与出院后切口安全的重要因素。因此，髓、膝关节置换日间手术需要采取严格的切口管理策略，最大程度降低切口感染率、避免切口相关并发症。12、睡眠管理失眠是围手术期患者最主要的睡眠障碍，其常见原因包括环境因素、心理因素、疼痛等生物学因素。良好的术前睡眠和术

10、后睡日民均可减轻术后疼痛,加速康复。13、术后恶心呕吐预防术后恶心呕吐（PONV）严重影响患者的主观感受，不利于早期功能锻炼,减慢康复过程，严重者可引起脱水，电解质紊乱等并发症。因此，减少PONV发生对保障髓、膝关节置换日间手术患者快速康复具有重要作用。14、调整为住院常规手术毓、膝关节置换日间手术是在保障患者安全和疗效的基础上实施，若在实施日间手术的过程中，任何J一个环节出现异常或患者拒绝出院，应及时调整为住院常规手术流程。15、运动疗法关节运动疗法包括术前和术后两部分。膝关节置换患者术前预康复锻炼可提高股四头肌力量、改善术后关节功能并缩短住院时间猾宽关节置换患者术前预康复锻炼还可减轻术后疼痛。系统的术后康复锻炼可以改善肿胀、预防深静脉血栓、尽快恢复信心与肢体状态，对关节置换患者远期手术受益至关重要。16、出院标准毓、膝关节置换日间手术患者出院应严格遵循出院标准，不合格的出院会增加术后并发症发生风险以及非计划再入院率。本文参考：中华医学会骨科学分会关节外科学组.中国骸、膝关节置换日间手术围手术期管理专家共识JCD.中华老年骨科与康复电子杂志,2023,9:321-332.