2024危重患儿的脑功能监测.docx

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1、2024危重患儿的脑功能监测摘要危重患儿常伴脑功能障碍，可影响预后。对危重患儿开展多模态脑功能监测，有利于早期识别和及时干预肺功能障碍，并改善预后。本文重点介绍危重患儿常用的脑功能监测技术。随着儿童重症监护病房(PediatriCintenSiVeCareUni3PICU)诊疗技术的快速发展，危重患儿的生存率显著提高，减少后遗症和提高生存质量已成为工作重点。PICU内合并脑功能障碍的危重患儿并不少见，包括原发性脑损伤(如创伤性脑损伤、脑卒中等)或缺氧、缺血、酸中毒等造成的继发性脑损伤(secondarybraininjury,SBI),可影响重症患儿康复后生活质量。早期发现、准确评估和及时干预

2、脑功能障碍有利于改善预后。但危重患儿的脑损伤尤其是SBI常呈亚临床状态，仅靠临床症状和体征较难实现早期识别，需进行必要的脑功能监测，但尚无一项监测技术能全面反映脑功能状态，故提出神经多模态监测理念，即实时监测并整合反映脑功能的多种生理变量，以全面了解其病理生理改变，以期在神经元发生不可逆损伤前评估脑功能并制定个体化防治方案。神经多模态监测包括神经系统结构、脑灌注压(Cerebralperfusionpressure,CPP)和颅内压(intracranialpressure,ICP)、脑血流(cerebralbloodflow,CBF)电生理及脑微透析等。一、神经系统结构评估神经影像学检查是评

3、估神经系统结构的主要手段，包括CT和磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)等，有助于发现新的或进展恶化的脑结构性损伤，评估潜在的可挽救组织及脑损伤程度并协助诊断。CT耗时短，常为危重患儿的初始检查。外出检查对危重患儿存在一定风险，需评估风险和受益，掌握危重患儿神经系统受累的常见影像学特征是PICU医生必备的能力。二、ICP和CPP监测ICP指颅腔内容物对颅腔壁产生的压力。引起ICP升高的主要病理生理改变包括脑血流量增加、脑水肿或占位、脑积水等。ICP监测是脑功能监测的重要内容和神经重症监护的基础。随ICP监测的增加，并给予相应干预后，创伤性颅脑损伤(trauma

4、ticbraininjury,TBI)患儿的病死率下降。研究发现，成人和儿童TBI患者ICP20mmHg(1mmHg=0.133kPa)的持续时间分别超过37min和8min时，临床预后不良；且儿童脑血管自动调节功能更易受损，发生SBI的ICP阈值更低lo法国和美国先后于2018年和2019年发布的儿童严重TBI诊治指南均建议对严重TBl患儿进行ICP监测，并将ICPV20mmHg作为治疗目标2,3oICP监测还有助于识别那些因意识障碍或使用镇静剂而导致颅高压或脑疝征象被掩盖的危重患者。ICP监测包括有创和无创监测，前者主要包括脑实质内监测和经脑室外引流管(extraventricularca

5、theters,EVD)测压。经EVD还可实现脑脊液引流及鞘内注射。EVD是脑积水、脑室内出血等时监测ICP的首选方法。脑实质内测压操作简单，尤其是弥漫性脑水肿导致脑室受压时，脑室内置管难度明显增加，主要采用脑实质测压。两种方法均可直接提供较准确的ICP值。ICP结果的解读须结合患儿的临床情况、影像学资料及其他监测指标，不能仅依靠数值高低判断颅内病理生理改变。有条件时，最好同时监测ICP波形。儿童严重TBl的ICP监测持续时间多为3.57.0d,或监测至24h内无颅高压发生。有创ICP监测的常见并发症包括感染、出血、堵管和引流过度等，偶可脑脊液漏。经EVD监测的感染发生率约为10%,较脑实质监

6、测略高为。近年来，无创ICP监测技术也发展很快，如视神经鞘直径(opticnervesheathdiameter,ONSD)、经颅多普勒(transcranialdopplers,TCD)颅脑影像学检查等。ONSD是ICP无创测量的常用方法，操作简单，但不能连续监测。1岁以上儿童ONSD4.5mm时，常提示颅高压。TCD反映脑血流，其测量值可推导ICP,尤其适用于无法行有创ICP监测者。通过TCD得到的大脑中动脉搏动指数可一定程度反映ICP,搏动指数1.3时，常提示ICP20mmHg;搏动指数16时，与预后不良相关5。但高搏动指数不完全等同于低CPP,因为CBF的变化不仅依赖于ICP,还受其他

7、生理参数影响。TCD的波形也可反映ICPo随ICP升高，收缩期血流减少；当ICP进一步增加，可出现舒张期反向血流、振荡波，最终呈尖小收缩波甚至脑血流消失。故TCD也是我国脑死亡判定的辅助确认试验之一6。TCD波形还有助于区分充血性和低渗性颅高压，前者表现为CBF增加伴ICP升高，后者则因脑水肿等呈CBF减少伴ICP增加7,8oCPP是平均动脉压(meanarterialpressure,MAP)与ICP的差值，ICP常被作为CPP监测和治疗靶点，而CPP则为CBF的替代指标。但CPP很难区分颅高压是由脑灌注增加所致还是其他因素引起，可结合脑氧、CBF等提高其评估效能。美国儿童严重TBl诊治指南

8、建议，将CPP低限设定为40mmHg3;法国则建议按年龄设置CPP,如05岁儿童CPP维持于40mmHg,511岁50mmHg,11岁以上5060mmHg4o虽然ICP和CPP是治疗儿童颅高压的最常用靶点，但对ICP的瞬时测得值或绝对处置阈值而言，ICP的变化趋势、波形形态及最佳CPP设定可能更关键9o此外，通过计算机处理MAP和ICP后，可得到脑血管压力反应指数(pressurereactivityindex,PRx)oPRx可反映脑血管自动调节功能，PRx0.3提示脑血管自动调节功能障碍，与预后不良相关；还可通过PRX设定最佳CPP。三、CBF监测CBF是单位时间内流经一定量脑组织血管内的

9、血流量o数字减影血管造影是评估CBF的经典标准，但动脉置管限制了在儿科的应用。CT血管造影操作较容易，仅需建立静脉通路，受混杂因素的影响较小。CT灌注成像、脑血管磁共振成像、核素扫描等也可评估CBF。但上述检查都难以在床旁完成，需专业技术人员操作和解读结果。TCD是广泛应用的脑血流评估手段，对检查者的专业技术要求较高。TCD可床旁动态监测CBF主要测量指标包括收缩期和舒张期流速、平均流速、搏动指数和阻力指数等。TCD频谱和测量值可反映CBF速度和方向；可通过TCD监测CBF对全身血流动力学变化的反应，评估脑血管自动调节功能。根据大脑中动脉和颈内动脉颅外段的收缩期峰流速比值，可计算痉挛比率，当脑

10、血流速度增快且痉挛比率3时，脑血管痉挛可能性大。但相当比例的缺血性脑损伤可在脑血流速度正常时发生。美国心脏和卒中协会指南建议在蛛网膜下腔出血患者中使用TCD监测脑血管痉挛以及延迟性脑缺血的发生。TCD还可有效监测进入颅内循环的微栓子信号10o四、脑氧监测脑组织中的静脉占75%,动脉占20%,毛细血管占5%,故脑氧饱和度主要代表静脉部分。脑氧监测是神经重症监护的重要内容，包括脑组织氧分压(braintissueoxygentension,PbtO2)、颈内静脉氧饱和度(jugularbulbvenousoxygensaturation,SjvO2)和近红外线光谱(near-infraredspe

11、ctroscopy,NIRS)监测等，前二者为有创监测。脑氧监测可评估TBI、脑缺血等患者的脑组织氧平衡状态，为治疗提供靶点。PbtO2的正常范围为2535mmHg,VlOmmHg提示重度缺氧，病死率增加；5mmHg时，病死率近100%。美国儿童严重TBl诊治指南建议，如有Pbto2监测，应维持其10mmHg2o除脑灌注外，PbtO2还受二氧化碳水平、高代谢状态(如发热、寒战、癫痫发作)等影响，优化Pbto2有利于提高生存率和改善预后9oSjVO2是颈静脉含氧血红蛋白百分比，正常范围为55%75%,50%提示供血明显不足。发热和癫痫发作时，SjVo2降低，同期CBF和Pbtc)2正常或增加；脑

12、充血、动静脉分流或脑组织广泛梗死时，SjVo2升高。NIRS无创，可床旁实施，主要测量脑组织含氧血红蛋白(oxygenatedhemoglobinofcerebraltissue,rSO2)操作简单,应用广泛。NIRS计算的是基线变化，而非绝对氧合值。NIRS无标准值或正常值，常为60%70%,个体间正常变异可达10%15%,连续监测变化趋势更有意义。将60%设为TBI患者的干预阈值有利于避免脑缺血和不良预后。NlRS受体温，头皮水肿或血肿，硬膜外、硬膜下血肿或积气等影响。五、脑电监测持续脑电图(ContinUOUSelectroencephalography,cEEG)监测是Picu常用的脑

13、功能监测手段。危重患儿非惊厥性癫痫发作的发生率较高,并影响预后，能否早期识别很大程度上依靠脑电监测。建议对PlCU内因各种原因发生意识改变、心脏骤停及所有存在癫痫发作且未恢复至基线水平的患儿实施CEEG监测，CEEG还可评估疗效。EEG易受低体温、药物或严重低血压、ICU的设备等影响，开放性颅脑损伤者也较难完成EEG监测。不同脑电频率和模式有助于判断脑损伤，如脓毒症相关脑病者出现背景波减慢时，常提示皮层受损；6波提示严重脑病、颅高压或脑干功能障碍。体感诱发电位（SomatoSenSOryevokedpotentials,SSEP）也是常用神经电生理监测，短潜伏期体感诱发电位在我国PICU较常用

14、。SSEP通过刺激外周神经（如正中神经、尺神经），反映脊髓、脑干、丘脑、大脑皮层功能。N9异常多提示周围性损伤，Pl4和N2。异常则提示中枢性损伤；双侧N9和（或）N13存在，双侧PI4、N18和N20消失时，提示脑死亡。双频脑电指数可反映皮层兴奋或抑制状态及镇静程度，指导镇静用药，但在低龄儿童的可靠性有限。六、脑代谢监测脑微透析通过分析局部皮层下脑白质的细胞外液物质（如乳酸、丙酮酸、葡萄糖、谷氨酸和甘油等）反映脑组织化学代谢。乳酸、丙酮酸和两者比值常作为脑缺氧或缺血的标志物，比值25尤其40时，提示底物（氧或葡萄糖）释放减少、线粒体功能障碍和脑组织氧化代谢障碍，与预后不良相关。采用多模态实时连续监测危重患儿的脑功能，有助于揭示其特定的脑损伤机制和损伤程度，制定最佳诊疗计划。对瞬时数值而言，趋势改变更为重要。无论医学技术如何发展，改善患儿预后的永远不是监测数值和设备,而是以患者为基础，充分整合和正确解读监测数据，以实现对脑损伤的早期识别和个体化治疗。参考文献（略）