精神科病史采集内容及注意事项.docx

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1、精神科病史采集内容及注意事项一、病史采集病史主要来源于病人和知情者。但病人自述的病史往往不够全面,或者是因为病人缺乏对疾病的认识因而隐瞒事实，或者因为病人紧张拘束，遗漏了对精神科诊断十分重要的事件，或者病人根本就不合作、缄默不语。因此，向知情者（包括与患者共同生活的亲属，如配偶、父母、子女;与之共同学习和工作的同学、同事、领导；与之关系密切的朋友、邻里，也包拈既往曾为患者诊疗过的医务人员）了解情况是必要的。二、询问知情者知情者可以补充我们无法从患者处得到的信息。尤其是我们可以通过知情者了解患者的既往人格，年迈的家属对家族史的情况知道得比病人多。具体到家庭成员，在一般情况下，医生应首先同病人谈话

2、，其次才是家属，而且同家属交谈前应先征得病人的同意，使病人感到自己是受尊重的。同家属谈话时，病人是否在场，可由病人H己决定。同家属沟通可以帮助医生更好地理解病人与家属之间的关系。同时.，医生应该争取与患者家属建立战略联盟，使家屈成为治疗的正性因素。三、病史格式与内容（一）病史格式和内容包括一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。1 .一般资料包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、电话号码或e-mai1.地址、入院口期、病史提供者及对病史资料可靠的估计。2 .主诉E要精神症状及病程(就诊理由)。3 .现病史为病史的重要部分，按发病时间先后描述疾病的起始机器发展的临

3、床表现。(二)主要包括以下内容：(1)发病条件及原因：询问病人发病的环境背景及与病人有关的生物、心理、社会因素,以了解病人在什么情况下发病。如有社会心理因素，应了解其内容与精神症状的关系，是发病原因还是诱因。有无感染、中毒、躯体疾病等因素的作用。(2)起病缓急及早期症状表现：一般临床上将从精神状态大致正常到出现明显精神障碍，时间在2周之内者称之为急性起病，2周到3个月为亚急性起病，3个月以上为慢性起病。如询妄多为急性起病，而痴呆多为慢性起病。(3)疾病发展及演变过程：可按时间先后逐年、逐月甚至逐口地分段作纵向描述。内容包括:发病前的正常精神活动状况;疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、

4、症状间的相互关系、症状的演变及其生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系；与既往社会功能比较所发生的功能变化;病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等。如病程较长，可重点对一年社会功能、生活自理的情况进行详细了解。(4)病时的一般情况I如工作、学习、睡眠、饮食的情况，省会F1.理如何。与周围环境接触的情况，对疾病的认识态度等，都对疾病诊断有重大意义。病中有无消极厌世观念、自伤、自杀、伤人、冲动行为等，以便护理防范。(5)既往与之有关的诊断、治疗用药及疗效详情。4 .既往史询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎、脑外伤。应注意这些疾病与精神

5、障碍之间在时间上格.无关系，是否存在因果关系。有酗酒、吸毒、性病、H杀史及其他精神病史。5 .个人史一般指从母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应根据病人发病年龄或病种进行重点询问。如儿童及青少年应祥问母亲怀孕时健康状况及分娩史，病人身体、精神发育史，有无神经系统史，学习及家庭教育情况以及与双亲的关系等;受教育的状况，学业成绩;工作情况及工作表现，工作学习能力有无改变，生活中无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激;还应了解婚姻状况，配偶的个性，夫妻生活情况(必要时应询问性生活状况)。女性的月经、分娩、绝经期是精神疾病的好发时期，应明确与精神状况有无关系。病人的性格特点、兴趣爱好、交友范围、宗教信仰可具

6、体描述，以便与病后的情况比较，判断是否有精神异常。病人的居住环境（居住条件，共同居住者人病人本人及家属的经济状况也要了解，以便我们对病人的社会背景和生活方式有具体的印象。还应了解病人既往有无犯罪记录。总之，个人史应反映病人的生活经历、健康状况及人格特点和目前社会地位等。对于青少年病人，应重点询问其儿童期的情况，如饮食、睡眠习惯的形成;有无挑食、厌食、梦吃、梦游、磨牙、尿床等现象;与他人的一般接触和行为特点;情绪是否稳定，有无害羞、恐惧等表现;与双亲的关系，有无与双亲分离的经历；再校学习成绩与品行。青春期发育过程亦应了解。对于成年人和老年人，则应了解其职业状况、工作史、恋爱婚姻生育史、家庭氛围特

7、点等。有关性生活内容如性发育史、对性的态度和感受，对于精神障碍的发生发展有影响，不应忽视。对于女性病人应详细询问月经史、月经周期心理生理变化以及生育史。6 .家族史包括双亲的年龄、职业、人格特点，如双亲中有亡故者应了解其死因和死亡年龄;家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系特别是双亲相互关系、亲子关系以及家庭中发生过的特殊事件等,对病人的人格形成及疾病发生均由重要影响。精神病家族史，包括家族中精神病性障碍者、人格障碍者、施痫病患者、酒精和药物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。精神病家族史阳性，提示病人疾病的原因可能具有遗传性质。（三）采集病史应注意的事项1 .病史采集

8、应尽量客观、全面和准确可从不同的知情者处了解病人不同时期、不同侧面的情况，相互核实，相互补充。事先应向知情者说明病史准确与否关系诊治结果，提醒供史者注意资料的真实性，并应了解供史者与病人接触是否密切,对病情了解程度，是否掺杂了个人的感情成分，或因种种原因有意无意地隐瞒了或夸大了一些重要情况，对可靠程度应给予适当的估计。有些症状，如SChneider首级症状只能以封闭式的问题提出，如果患者随I境答，或根本没有听懂问题，检杳者应该及时发现，以免出现假阳性的结果。如家属与单位对病情的看法有严重分歧，则应分别加以询问，了解分歧的原因何在。如提供病史者对情况不了解，还应请知情者补充病史。并应收集病人的日

9、记、信件、图画等材料以了解病情。2 .采集病史时.，如何收集有关人格特点的资料是初学者比较难以掌握的问题。一般可以从以下几个方面加以询问：(1)人际关系：与家人相处如何;有无异性或同性朋友，朋友多或少，关系疏远或密切；与同事和领导或学习、老师的关系如何等。(2)习惯：有无特殊的饮食、睡眠习惯;有无特殊的嗜好或癖好；有无吸烟、饮酒、药物使用等习惯。(3)兴趣爱好：业余或课余的闲暇活动，有无情趣和爱好、爱好是否广泛;有无特殊偏好。(4)占优势的心境：情绪是否稳定;是乐观高兴还是沮丧;有无焦虑或烦恼；内向或情感外露;是否容易冲动或激惹。(5)是否过分自信或自卑,是否害羞或依赖。(6)对外界事物的态度和评价。此外，询问病人对1.i己的看法和别人对他的评价。了解病人的特定情景下的行为和在工作与社会活动中的表现，亦有助于了解病人的人格特点。3 .采集病史时询问的顺序在门诊由于病人和家属最关心的是现病史，且受时间限制，一般先从病史问起。住院病史的采集则多从家族史、个人史、既往史谈起，在对发病背景有充分了解的情况下有更有利于现病史的收集。但可根据具体情况灵活掌握。4 .记录病史应如实描述但应进行整理加工使条理清楚、简明扼要，能清楚反映疾病的发生发展过程以及各种精神症状特点。对一些重要的症状可记录病人原话。记录时要避免用医学术语。对病史资料医护人员应保密，切勿作为闲谈资料，这也是医德的重要内容。