2024心房颤动患者介入手术围术期护理专家共识要点.docx

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1、2024心房颤动患者介入手术围术期护理专家共识要点【摘要】为促进心房颤动患者介入手术围术期护理规范化和标准化，保证患者安全，改善预后，本共识通过系统总结研究证据和专家意见，结合临床护理实践，从卒中风险与出血风险评估、药物管理、围手术期护理要点、并发症的预防与护理、出院指导与随访管理等方面进行全面论述，旨在为心房颤动患者介入手术围术期护理工作提供指引。【关键词】心房颤动；风险评估；围术期护理；并发症；专家共识心房颤动（简称房颤）是世界上最常见的一种心律失常，截至2019年,全球房颤患者约5970万例。根据大规模流行病学调查及第七次人口普查数据，估计我国2020年房颤患者至少1200万例。大量临床

2、研究已证实房颤介入导管消融的有效性和安全性，且在维持窦性心率方面显著优于药物治疗，可显著改善患者症状和生活质量。近年来，针对房颤介入导管手术的冷冻消融、脉冲消融、激光球囊消融和微波消融等能源已在临床应用，但目前仍以射频消融为主。围术期护理是确保介入手术顺利开展和促使患者康复不可或缺的部分，现有的房颤围术期管理共识、指南主要从医疗角度进行规范，针对护理的指导内容篇幅有限，无法对围术期护理形成有效的统一指导。通过临床实践和广泛查阅相关文献，广东省护士协会心血管疾病护理分会、南方心血管护理联盟联合组织相关领域专家，讨论制定本共识，供临床工作者参考。本共识共遴选41名专家，分别来自北京、上海、广东、江

3、苏、湖南、陕西、贵州、河北、广西、新疆等省、自治区、直辖市的32所医院，其中2021复旦版医院专科排行榜心血管内科排名前6名的医院有3所,专家纳入标准为：（1）专业领域为心血管护理、介入护理、护理管理及心血管或介入诊治；（2）专业工作年限10年;（3）本科及以上学历;（4）中级及以上职称，其中副高及以上职称28名；（5）自愿参与本研究。问卷内容包括重要性评价、可操作性评价及专家对共识内容具体修改意见。经过两轮专家函询和修改，各条目的可行性、重要性及详细内容得到专家一致认可后，形成终稿。一、卒中风险与出血风险评估（一）卒中风险评估房颤是卒中的独立危险因素,CHA2DS2-VASc评分是目前应用最

4、广泛的卒中风险评估工具。考虑到亚洲房颤患者卒中风险增加的年龄阈值更低，本共识采用CHA2DS2-VASc-60评分（表1）,推荐CHA2DS2-VASc-60评分2分的男性或3分的女性房颤患者使用口服抗凝药（Oralanticoagulants,OAC（二）出血风险评估采用HAS-BLED评分（表2）对OAC患者定期进行出血风险评估，该评分02分属于出血风险低危人群，3分及以上则为出血风险高危人群。但评分高不是抗凝的禁忌证，而是提醒医护人员尽量控制出血危险因素，加强对出血并发症的预防、观察和随访。二、药物管理(一)口服抗凝药管理1 .华法林：华法林安全治疗窗口窄，易受摄入食物和药物影响，有效治

5、疗量存在个体差异，抗凝不当易导致出血，服用时尽量与其他进食间隔2h或以上，服药期间关注有无瘀斑、紫瘢、便血或黑便、牙龈出血、眼结膜出血、伤口出血经久不愈、女性月经量过多等，定期监测国际标准化比值(internationalnormalisedratio,INR)并维持在2.03.0范围内o2 .非维生素K拮抗剂口服抗凝药：非维生素K拮抗剂口服抗凝药(non-vitaminkantagonistoralanticoagulant,NOAC)包括11a因子抑制剂达比加群及Xa因子抑制剂如利伐沙班、艾多沙班、阿哌沙班,主要不良反应为出血，服药期间关注有无轻微瘀青或牙龈出血、呕血、大小便带血、颅内出血

6、等。NOAC无需常规检测凝血功能，但由于NOAC大部分经肝肾代谢，因此需定期检测肝肾功能，在无医师指导下，不可擅自停药或是过量服用。每日口服1次的NOAC(利伐沙班或艾多沙班)，建议末次给药时间为术前1d的晚上。而每日口服2次的NoAC(达比加群酯或阿哌沙班），遵医嘱术后3h再服用抗凝药。（二）抗心律失常药管理目前药物复律主要是IC类（普罗帕酮）和In类抗心律失常药（antiarrhythmicdrug,AAD;胺碘酮、伊布利特等），这类药物可通过减慢传导速度或是延长有效不应期以终止房颤达到复律目的。用药后关注有无缓慢型心律失常、阿-斯综合征等并发症。胺碘酮复律时尽可能使用中心静脉给药，紧急使

7、用可选择外周前臂静脉留置针，并做好静脉炎预防。三、术前护理（一）检验及技诊护理要求1 .实验室检查评估要点：关注患者血常规、血电解质、肝肾功能、凝血功能、D-二聚体、甲状腺功能、B型脑钠肽（B-typenatriureticpeptide,BNP）或N端B型脑钠肽原（N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP大小便常规及合并疾病的相关实验室检查结果,评估患者是否存在贫血、大便潜血阳性、甲亢、电解质紊乱等。2 .专科检查的护理要点：完善术前技诊检查如食管超声心动图(transesophagealechocardiography,TEE左心房及肺

8、静脉的计算机断层增强扫描或术中行心腔内超声等排查有无左心房血栓。检查前需要禁食8h,禁水4h,告知患者如何配合食管超声检查，检查可能出现的临床不适表现，检查后1h可以进食温水，如果没有呛咳等不适，方可进食流质或者半流食物，2周内注意饮食，避免进食硬骨头、坚果、热茶水及热汤，避免损伤食管内膜，注意有无咳血丝痰。(二)患者准备护理要求1 .术前备皮双侧腹股沟及会阴部。2 .术前于左上肢留置静脉留置针，保持有效静脉通路。3 .术前取下活动性义齿，去除佩戴的眼镜、项链、手表、戒指等物品。4 .术前练习床上大小便，备好便盆或尿壶。需要全身麻醉手术的患者，按需留置尿管。5 .检查患者和家属是否签署手术知情

9、同意书。四、术中护理(一)手术安全核查1 .核对患者身份及基本信息：查看患者介入交接单（附表1供参考），准确记录患者入室时间，由护士、医师、技师共同核对患者姓名、性别、年龄、科室、住院号、手术种类、路径、同意书签署等情况，确认无误后，在导管室安全核查单上签名。2 .其他核对：核对患者禁食时间、过敏史、手术区域皮肤是否完整，有无备皮及各种管道（静脉管、动脉管、尿管、胃管、引流管、气管插管等）情况。3 .转出交接：离开导管室前，护士应再次核对患者信息，确认穿刺部位包扎固定良好，确认转出交接药品、物品齐全并核对无误，填写患者介入交接单（附表2供参考）,查看患者受压皮肤情况,准确记录患者出室时间。（二

10、）导管室准备1 .环境准备：导管手术间环境安全，层流空调/空气消毒机正常运行，规范清洁消毒，符合院感标准。屏蔽设施完好，符合介入操作X射线设备的基本安全和基本性能专用要求。2 .患者准备：协助患者过床、平卧，暴露手术野，四肢放置功能位置，注意保暖，适当约束，整理好手术床、患者衣物。连接心电、血压、血氧监护，按需给氧。3 .药品准备：0.9%氯化钠注射液、肝素钠注射液、咪达嗖仑注射液、枸椽酸芬太尼注射液，必要时备伊布利特注射液，利多卡因注射液、肝素稀释液、对比剂、肾上腺素、地塞米松、异丙肾上腺素、阿拉明、阿托品、多巴胺等药物。4 .仪器设备准备：确保心电监护仪、心脏体外除颤仪、供氧及负压吸引装置

11、、简易呼吸球囊、氯化钠肝素溶液灌注泵、激活全血凝固时间（activatedclottingtimeofwholeblood,ACT）检测仪等处于备用状态，并协助技师共同核查各种手术仪器设备处于功能状态，如多导联心电生理记录仪、程序刺激仪、体表参考电极、射频消融仪、各种标测导管尾线，根据手术方式选择心脏电生理三维标测系统（Carto.Ensite冷冻球囊、电脉冲系统等。5 .器械及耗材准备：准备导管消融器械及耗材，并准备心包穿刺引流手术用物等应急抢救物品。（三）术中监测与护理1 .观察生命体征：密切关注患者主诉、呼吸、血氧饱和度。房颤射频消融术中，由于应用咪达嗖仑和枸椽酸芬太尼注更T液药物，用药

12、后应密切监测神志、呼吸频率和血氧饱和度的变化，如发现患者出现呼吸频率减慢或血氧饱和度低于90%,要唤醒患者,并嘱其深呼吸,加大氧流量56L/min,与患者对话交流，使其处于觉醒状态，安抚好患者，使手术顺利进行。2 .ACT及血栓栓塞风险监测：术前监测基础数值，术中静脉注射负荷量肝素按100Ukg计算，并准确记录使用时间。每30min监测ACT1次,维持在300350s,以防血栓形成或出血现象发生。观察患者神志、语言、肢体活动及早发现脑卒中，注意有无呼吸困难、胸痛、气促、肢体麻木、口齿不清等症状，密切观察心电变化，如ST段抬高需警惕冠状动脉栓塞。定时查看鞘管肝素盐水冲管情况，并及时给予更换。3

13、.疼痛评估及护理：术中疼痛的护理由于左心房有较多神经支配，左心房壁较薄，且左房后壁与食管解剖相邻，消融术中常会出现胸痛，有时较为剧烈，术前应向患者说明，如疼痛发生应及时告知，避免身体移动造成标测误差。如出现明显胸痛，可给予咪达嘤仑注射液1mg,或枸檬酸枸椽酸芬太尼注射液0.05mg静脉缓慢滴注。五、术后护理（一）生命体征观察生命体征监测，关注患者心电监护（心率、心律）及血压波动情况。（二）术侧肢体管理1 .术后返回病房，协助正确方式协助患者过床，固定好患侧肢体，保持水平位平移，取平卧位。2 .经股静脉穿刺者，卧床68h。经股动脉穿刺者，卧床812h。根据术中情况遵医嘱予指导患者卧床时间。3 .

14、关注足背动脉搏动、颜色、温度、感知情况。4 .密切观察穿刺口包括双侧腹股沟、大腿有无渗血、肿胀、硬结或瘀斑，如发生肿胀，可听诊有无血管杂音，并遵医嘱完善下肢B超检查或下肢动脉CT血管造影检查。（三）饮食指导1 .手术当天避免空腹饮用牛奶、豆浆等产气食物。2 .病情允许情况下适当多饮水，补充手术时间丢失水分，防止血液黏稠，预防静脉血栓形成。（四）用药指导遵医嘱使用抗凝药及抗心律失常药物，指导患者了解药物疗效及不良反应的情况。（五）活动指导指导床上活动，进行咳嗽或打喷嚏等引起腹压增高的动作时要用手按压穿刺口，减轻穿刺口的张力，术侧肢体避免过度屈伸和剧烈活动，避免穿刺口出血。严格按照VTE预防措施指

15、导患者平移及做踝泵运动，健侧肢体可自由活动骸关节。六、并发症的预防与护理尽管房颤射频消融并发症呈下降趋势，但发生率仍高达6.29%,具体并发症。七、出院指导与随访管理（一）出院指导与随访内容1 .术肢穿刺伤口管理：（1）局部伤口无淤紫、组中、硬结、疼痛，穿刺口是否愈合,予伤口消毒并清洁伤口周围皮肤,纱布或者止血贴覆盖。（2）穿刺口周围皮肤如有淤紫、肿胀，需要测量腿围，了解是否有皮下渗血,触摸评估皮肤的肿胀程度，告知患者勿热敷及按摩、揉搓、理疗，伤口结痂后方可沾水，沾水后应保持伤口干洁，观察淤紫及肿胀有无消散，如可消散则继续观察,如肿胀持续扩大则尽快就医。（3）穿刺口周围出现血肿、包块、疼痛，甚

16、至活动障碍等，应尽快就医。2 .自我监测：复查心电图及B超是否出现心率过快、心律不齐、心功能下降等，是否出现心悸、乏力、胸闷、活动耐力下降、活动后气促等症状。3 .康复运动指导:（1）接受射频术患者术后1周不建议久蹲；术后1个月内勿进行重体力运动，同时尽量避免负重（5kg重的物品），不建议快速爬楼、跑步、爬山。（2）根据自身可接受程度按需运动，建议有序搭配，如热身活动（510min1有氧运动（20-30min）及整理活动（510min4 .饮食指导:（1）射频术后宜进食清淡易消化食物，减少辛辣等刺激性食物的摄入，避免喝酒，无需强调限制浓茶、咖啡的摄入。（2）适量补充钙、镁、多种微量营养素和维生素,特别是维生素C族和B族维生素B1、B6和B12,适当增加叶酸摄入。（3）服用华法林的患者,