2024三尖瓣TEER的患者选择和术前、术中超声心动图评估要点.docx

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1、2024三尖瓣TEER的患者选择和术前、术中超声心动图评估要点三尖瓣反流（TR）在临床上通常是隐匿的，直到疾病进展到后期才有所显现，严重的三尖瓣反流是全世界心血管疾病发病率和死亡率的一个重要原因，如不及时治疗，患者将发展成进行性的右室容量过载、右室扩张、顽固的右心衰竭，并最终导致多器官功能障碍。全球正在迅速发展的三尖瓣经导管介入技术主要集中于三尖瓣经导管缘对缘修复（T-TEER）、直接瓣环成形术、异位腔静脉瓣膜植入术和经导管三尖瓣置换。在这些器械中，T-TEER在临床研究中时间相对较长，临床证据积累较广。根据既往二尖瓣TEER的经验，通过超声心动图评估瓣膜的情况及术中进行操作指导，对手术成功至

2、关重要。T-TEER患者选择三尖瓣反流的干预时机和干预策略选择需要考虑患者的临床特征、疾病严重程度、并发的终末器官功能和解剖学因素。左室轻度或中度受损、右心室功能完整、无毛细血管前肺动脉高压（PHT）迹象、仅有轻度/中度肝肾功能衰竭、尽管接受利尿剂治疗但仍有症状且液体超负荷的患者可能从电视干预中获益最大。这种方法对晚期心力衰竭、未治疗的毛细血管前后PHT或严量市纤维化患者可能无效。尽管缺乏证据，但必须考虑广泛的终末器官疾病，如终末期肾衰竭或明显的肝硬化，尤其是预期寿命少于一年的情况下。较小的接合间隔（7mmI喷射口位于前间隔、脱垂或连枷局限以及非三叶形状的解剖结构患者将从T-TEER获益。此外

3、，接合间隔大于7mm但小于8.5mm、喷射口位于后间隔、非三叶形态和偶发CIED右心室导联（即无小叶撞击）也应被视为T-TEER可行的解剖结构。然而，根据目前循证医学的证据，某些情况被认为是T-TEER干预疗法的红区因素，包括接合间隔8.5mm、小叶增厚/缩短/穿孔、致密腱索伴小叶明显栓系、超声心动图小叶显示不佳、OED右心室导联小叶撞击以及装置接近角不利。T-TEER术前超声心动图考虑因素与二尖瓣相比，三尖瓣经食道超声心动图成像在技术上更具挑战性，因为三尖瓣位于前方,瓣叶较薄,插入角度较浅,且容易出现近场结构的伪影。因此，在考虑TEER之前，必须确保仰卧位患者的三尖瓣有足够的成像质量。术前T

4、EE评估应包括从多个深度和多平面角度进行成像，并从食道中段（ME）水平开始。从这个层面上看，标准的成像视图包括ME四腔视图和ME右室流入流出视图，并根据病人的解剖结构获得额外的成像。将TEE探头推进到食管远端，更容易获得无障碍的三尖瓣视图。在食管远端（DE）水平，探头直接位于右房后壁的正后方，从而避免了左心结构的阴影伪影。推荐的DE视图包括0。的右室聚焦视图，该视图在近场对冠状窦附近的后叶进行成像，在远场对前叶进行成像。DE水平RV流入-流出视图（80o-1OOo）与TV环的双平面成像，可提供类似ME水平的连接覆盖。将探针推进到食道下括约肌后，可获得TG视图。由于在这个层面上三尖瓣接近探头，成

5、像窗口是识别瓣膜形态和瓣膜下解剖结构的理想选择。由于瓣叶数量的变化很常见，在TGSAX视图（前屈20。至60）中用2D或3D序列充分观察三尖瓣小叶形态的重要性毫不夸张。经胃切面能更好地观察到小叶形态，尤其是后叶的形态。也可进行深部TG检查以获得TV的长轴视图。通常需要最大限度的前屈，并伴有一定的右侧屈,以保持瓣膜与探头声束的垂直排列。如果能看到主动脉，该视图可显示前瓣；如果能看到冠状动脉窦，则可显示后瓣。三维超声心动图极大地提高了识别三尖瓣叶和TV复合体相关成分的准确性，是术前评估的重要组成部分。三维TV采集最好在ME视角0。、30和60。，以及胃深部视角0。、30。和90。的情况下进行,可以

6、使用彩色多普勒。T-TEER术中超声心动图指导送入钳夹系统进入右房：建议在食管中部水平上下腔静脉切面（100度左右）或ME四腔心双平面模式进行超声监测；输送系统到达三尖瓣环水平，ME或DE右室流入-流出道切面双平面模式暴露好瓣叶，在切面上监测夹子的推送轨迹，定位目标着陆区和初步的夹子旋转调整。实时三维多平面显示胃底SAX切面，三尖瓣的实时成像，2个正交的长轴视图，以及当夹合器插入心室时的三维视图，旋转夹子让瓣叶被锚定在夹子的翅膀内；夹子合上后、松脱操作杆之前,评估三尖瓣反流的情况。三尖瓣TEER成功的核心是评估好右心室和三尖瓣之间解剖和功能上的复杂相互作用，通过经胸和经食道心脏超声对三尖瓣进行详细的形态学和机制评估对于筛选出合适的患者和手术成功至关重要。参考资料1. JASE重磅综述:TVTEER关键的超声心动图考虑因素.中南医院心血管超声医学科,2023-04-09.2. SaraL.Hungerford,日eanorE.Rye,PeterS.Hansenletal.KeyEchocardiographicConsiderationsforTricuspidValveTranscatheterEdge-to-EdgeRepair.JAmSocEchocardiogra.2023;36(4):366-380.