医院医疗质量管理体系建设.docx

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1、目录一、医疗质量管理制度二、医疗质量管理职责（一）医院质量与安全管理委员会职责（二）医疗质量管理办各岗位人员职责（三）科室医疗质量管理小组职责三.医疗质量管理方案（一）质量方针（二）质量目标（三）实施医疗质量管理的原则（四）医院质量管理组织体系（五）医疗质量管理职责（六）医疗质量教育培训（七）医疗质量控制考核标准体系（A）考核评估的实施（九）逐步建立医疗质量管理长效机制附件附件1、医疗质量管理体系附件2、医疗质量管理委员会名单附件3、科室质控小组人员名单附件4、急诊科医疗质量考核标准附件5、住院部医疗质量考核标准附件6、重症医学科医疗质量考核标准附件7、医技科室质量考核标准附件附加8、药剂科质

2、量考核标准附件9、住院病历质量评分标准附件10、门诊病历评分标准附件11：急诊病历评分标准附件12：处方质量评分标准附件13：检查报告单质量评分标准附件14：医院质量考核标准附件15：妇幼工作考核标准附件16：医疗质量控制工作流程一、医疗质量管理制度（一）、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。（二）、医院建立健全质量保证体系，成立全院性医疗质量管理职能部门，配备一定数量的专（兼）职人员，负责全院的医疗质量管理与监控工作，各科室质量管理小组，承担本科室的医疗质量管理和监控工作。（三）、医疗质量管理职能部门根据卫生管理法律法规，上级卫生行政部门和医院自身医疗工作的管理需要，

3、建立切实可行和行之有效的质量管理方案。（四）、医疗质量方案主要内容包括：制定质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价和信息反馈等。（五）、医疗质量监控工作应有文字记录，并由质控办形成报告,向有关领导和相关部门通报。（六）、医疗质量考评结果与评优、奖惩、科室的奖金和职称评聘相结合，并作为奖金分配的指标之一。二、医疗质量管理职责（一）、医院医疗质量管理委员会职责1、院长为医院医疗质量管理的第一责任人，医疗质量管理委员会是医院权威性的医疗质量管理核心组织。（医院质量管理委员会名单见附件2）。2、负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期由院长或医疗副院长负责召开会议，专题研究医疗质量和医

4、疗安全工作，对与医院医疗质量有关的问题进行研究和讨论。3、参加全院性的医疗质量检查和评比工作。4、负责调查分析医院发生的医疗和护理缺陷的原因，并有权判定医疗缺陷的性质。5、科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。6、医院医务科、质控办、控感办、护理部、疾控办和保健办等职能部门负责上述工作的组织与实施，并负责全院医疗质量的监测、考核、督查等工作并加强医疗质量的分析、反馈和指导力度。（二）、医疗质量管理各岗位职责1 .医疗质量管理各部门领导职责1.1 1在医院院长及业务院长、医务科长的领导下，负责组织、策划、实施全院医疗质量的检查、控制和考核工作。1.2

5、负责拟订医疗质量的控制考核标准和有关文件，并督促实施执行。1.3 负责医疗质量考核结果的审核检查，并将考核情况用书面形式反馈各科室。1.4 参与医院有关管理部门的医疗质量的培训工作。1.5 为医院管理提供有关医疗信息的统计分析。1.6 定期将医院医疗质量存在的问题上报业务院长，并采取措施督促纠正。1.7 督促检查病案管理工作。L8为各临床科室提供医疗质量管理的咨询服务以及管理方法，协助科室作好医疗质量管理工作。2、医疗质量管理各部门办公室工作人员职责2.1处理上级所分发的文件，传递、归档。2.2领取办公室内的办公用品以及其他事务性管理工作。2.3负责微机文字处理工作。2.4文件柜的资料整理和分

6、类归档。3、医疗质量管理办公室职责3.1医疗质量管理办公室接受医疗质量管理委员会和主管院长的领导，以PDCA循环形式对医疗质量进行管理。3.2定期检查各科室住院病历、出院病历、核心制度及与医疗质量相关规章制度执行情况等。3.3收集处理各科室质量管理小组反馈的各科室运行病历及终未病历质量；收集分析信息科对终末指标的统计结果；规范我院各种病历文件书写格式、临床科室各种卷的内容、登记本的记录格式。3 .4定期组织专家人员对合理用药工作小组初步点评的处方进行集体点评。4 .5根据院科要求和突出问题进行专项治理。规定各种医疗处置、实施医疗的流程建立和优化。5 .6对医疗质量问题进行下发整改反馈单，跟踪检

7、查整改效果。6 .7每月20日前总结院感、护理、药剂、党办等部门绩效考核结果报与财务科。7 .8每月负责将质控办、院感科、护理部、党办考核结果公开在内网，对相关科室起警示作用，同时接受全院医务人员对职能部门工作的监督。8 .9定期对全院医务人员进行医疗质量意识的培训：病历书写规范、首页填写培训（新入员工由科室单独培训）；合理用药及用血管理培训；医疗技术及临床路径实施培训等。3.10对全院医疗技术、项目（包括手术）、麻醉管理：手术与麻醉分级管理；新技术、新项目管理；围手术期管理；再次手术管理等。3.11单病种、临床路径管理：制定相关制度、实施方案及运行流程，收集、整理、分析各科室单病种及临床路径

8、数据，并上报、反馈，以利持续改进。4、医疗质量管理办公室主任职责4.1 在医务科长的领导下，负责实施全院的医疗质量的管理控制工作。4.2 负责组织每月的医疗质量考核工作，并对考核结果质量负全面责任。4.3 3负责每月医疗质量考核检查资料的审核，并将考核结果公示内网，同时报告医疗质量管理委员会。4.4 4对考核中可能出现的偏差，负责寻找原因和采取措施纠正，并及时上报医务科。4.5 负责对举报的科室医疗质量问题及时进行调查，并及时解决处理。4.6 负责接待各科室有关医疗质量管理的咨询。5、医疗质量管理办公室工作人员职责5.1 在主任的领导下，负责实施全院医疗质量考核的具体工作。5.2 根据医院医疗

9、质量控制内容和项目，负责每月的质量检查考核。5.3 负责整理有关检查结果资料。5.4 对检查中发现的质量问题，负责作好书面记录。5.5 对质量检查中出现的偏差，应及时采取措施纠正。（三）科室医疗质量管理小组职责一、在科主任的领导和院质控办的指导下负责本科室医、护质量管理检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。每月上报病历检查结果。三、对执行十八项核心制度情况进行检查。对科室临床路径实施、医疗技术项目等进行管理。四、对各项护理制度执行情况进行检查。五、对检查中发现的问题及时报告科主任

10、并提出改进意见。六、每月1次管理小组会议，分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。七、负责向院质控办反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。注：L临床质控重点：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。2.医技科室质控重点：各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维

11、护是否及时，性能是否正常。三、医疗质量管理方案由于医疗质量的好坏直接关系到大众的切身利益和患者的生命安全，故医院质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，医疗质量管理始终处于中心位置。为了使我院医疗质量管理逐步走向科学化、标准化和规范化的管理模式，故制定本医疗质量管理方案。（一）、质量方针：以病人为关注焦点，以人为本，以德为先，质量第一，为大众提供优质、高效、低耗的全方位医疗服务，并以医疗质量持续改进促进医院的持续发展。（二）质量目标：1 .以本院质量方针为指导，使医疗质量充分体现“关怀和服务”。2 .不断优化医疗服务流程，保证医疗服务质量。3 .根据医院各阶段的内外环境和医院资源等条件，尽量

12、满足病人的合理要求，不断降低病人不满意程度的可能性和提高病人满意程度的可能性。（三）、实施医疗质量管理的原则：遵照ISO质量管理八项原则进行管理：L以患者为关注焦点：医院的生存与发展依存于患者，医院必须充分理解社会和患者当前和未来的需求，满足患者合理的需求，并争取超越患方的期望。2 .领导作用：医院领导是医疗质量管理的关键，医院领导应提供和保证质量管理所需的资源，并创造使员工能够充分实现医院目标的环境。3 .全员参与：医疗质量管理是全体员工参与的管理，只有全院参与，医疗质量管理才能得到保证和进一步提高。4 .过程方法：将医院相关的资源管理和医疗服务活动作为过程进行管理，才能获得期望的结果。5

13、.管理的系统方法：针对目标，采取系统论的方法，识别、理解和管理一个由相互关联的过程所组成的体系，以提高管理的有效性和效率。6 .持续改进：把医疗质量持续改进作为医院追寻的永恒目标和主题。7 .基于事实的决策方法：一切决策以事实和数据的统计分析为基础，使决策具有科学性，以减少和防止不应有的失误。（四）、医院质量管理组织体系：按照卫生部的有关规定，我院医院质量管理实行在医院院长领导下的院科两级组织体系，医院专门设置专职医疗质量管理办公室，并与院感科和护理部共同负责医院医疗质量管理。同时成立院级医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理与药物治疗委员会、医院感染控制管理委员会和输血管理委员会等八大

14、委员会，在医疗质量管理工作中履行一定的管理职责。（五）、医疗质量管理职责：L院长与业务副院长：院长与业务副院长为医疗质量管理的第一责任人，领导本院的医疗质量管理和决策。2.质量管理组织（医务科、质控办、护理部、院感科、药剂科）2.1负责制定全院性的质量管理计划2.2负责研究、制定质量管理的各项规章制度2.3承担医院医疗质量的教育活动和培训2.4组织医院的医疗质量监控和评价工作2.5负责监督、指导各科室和部门的质量管理工作。2.6负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，并有效制定医疗缺陷的性质。2.7研究法律法规和卫生行政部门对医疗质量的规定和要求，同时关注和研究国内外医疗质量管理的新方法、

15、新模式和动向。2.8负责医院医疗质量的分析、总结和反馈，并提出改进措施。3.科室质量管理小组3.1负责本科室的质量管理教育和培训3.2负责执行、落实各项与医疗质量有关的规章制度，对执行情况应经常进行监督和检查。3. 3承担一定的同级质量控制工作。3.4对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时给予纠正。3. 5定期收集有关资料，并按照医院规定按时上报有关管理部门。（六）、医疗质量教育培训：1根据医院医疗质量管理要求和不同时期上级卫生主管部门的规定对不同层次的医务人员，采取不同方式进行教育和培训。2每年对临床医务人员进行医疗质量教育培训；科室质控小组负责对进修医师、实习及新入医师进行有关医疗质量要求的教育培训I。3.根据上级卫生主管部门不同时期的医疗质量要求，采用参加科室晨交班方式向全部医务人员讲解有关规定，并向各临床科室提出管理要求。4根据各临床科室的管理需要和要求，到临床科室讲解有关医疗质量的规定。5每年不定期召开科主任、护士长会议，针对医院医疗质量中存在的问题，进行分析总结，并提出改进措施。（七）、医疗质量控制考核标准体系：医疗质量的控制主要是对内部使用，重点是对医院工作人员医疗服务过程的检查控制，以保证医疗质量目标的实现和