医院院前转运病情告知书.docx

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XX县人民医院院前转运病情告知书告知时间：年月日时分告知地点：患者姓名：性别：年龄：告知对象：患者经检查初步诊断为病危通知：患者：因病情需行现场急救以及转至上级医院行进一步检查、诊断、治疗。因现场救护车、急救条件有限。难以进行较全面、彻底的医疗服务，以及转运过程中车辆不可预测的意外情况。病人可能在转运途中出现病情加重。甚至危及生命，以至死亡。如患者（或家属）对上述内容理解并同意承担现场急救治疗及转运风险，请签字为据。患者（或家属）意愿：1 .现场救治。2 .我已知晓患者病情危重，随时存在病情加重甚至死亡的可能。3 .我要求送往医院救治。4 .其它：医护人员已向我告知（患者）病情,我认可上述告知内容并同意上述项要求。与患者关系患者（家属）签字日期年 月 日 时 分医护人员签字: