临床肋间神经解剖肋间神经阻滞疗法适应证、禁忌证、操作方法、疗效评估、不良反应防治及注意事项.docx

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1、临床肋间神经解剖，肋间神经阻滞疗法适应证、禁忌证、操作方法、疗效评估、不良反应防治及注意事项概述肋间神经阻滞疗法是指在肋间神经附近注入局麻药或以物理方法阻滞肋间神经传导功能，阻断疼痛一肌肉痉挛一缺血一疼痛的恶性循环，以达到镇痛、治痛效果的技术。肋间神经阻滞疗法常用于胸背部疼痛性疾病的治疗，如原发或继发性肋间神经痛、肋骨损伤相关疼痛、肋软骨炎、胸部手术后慢性疼痛、慢性胸膜炎相关疼痛、胸椎病变引起的胸背痛，以及胸部带状疱疹与带状疱疹后神经痛等。诊断性肋间神经阻滞还可用于胸背部、腹部疼痛疾病的诊断与鉴别诊断，为确定诊断和治疗策略提供依据。此外，肋间神经阻滞疗法也可用于胸腹部（肺、乳腺、肋骨、肝、肾等

2、部位）手术联合麻醉和术后镇痛。加速康复外科（ERAS）模式下肋间神经阻滞在胸部手术术前、术中、术后的应用都取得了良好效果，可有效减轻患者疼痛，减少并发症、抑制应激反应，加速患者康复。近年来，随着可视化影像引导技术的快速发展及在肋间神经阻滞疗法中的广泛应用，学者们对影像引导技术、穿刺路径、药物配比的探索取得较多成果，显著提升了肋间神经阻滞的选择性与准确性，提高了安全性，降低了并发症。肋间神经解剖学特点胸廓骨骼与肌肉、筋膜解剖胸廓立体结构是由12块胸椎、12对左右对称的肋骨、1块胸骨以及关节和韧带构成，形状近似圆锥形。第17肋通过软骨与胸骨相连，称为真肋；第812肋称为假肋。其中，第810肋肋软骨

3、与前一肋软骨相连，形成肋弓，第11、12肋前端游离。肋骨之间为肋间肌，肋间肌分为肋间外肌、肋间内肌、肋间最内肌等，肋间外肌位于肋间隙浅层，上起上位肋骨下缘，肌纤维斜行向前下方，止于下位肋骨的上缘。肋间内肌位于肋间隙深层，起于下位肋骨的上缘，肌纤维斜向后上方，止于上位肋骨的下缘，而肋间最内肌位于肋间内肌深面，仅存在于肋间隙中段三分之一处（图1）。肋间内肌肋间外肌肋间最内肌肋间神经图1胸廓及肋间肌注：胸廓包括12对左右对称的肋骨，肋骨之间为肋间肌，肋间肌分为肋间外肌、肋间内肌、肋间最内肌。此外，胸椎和肋骨后方有背肌覆盖，背浅层肌位于躯干背面浅层,包括斜方肌、背阔肌、肩胛提肌和菱形肌。深层包括夹肌、

4、竖脊肌、横突棘肌、棘间肌、横突间肌与肋提肌（图2）o图2浅层背肌（背面观）注：背浅层肌位于躯干背面浅层，包括斜方肌、背阔肌、肩胛提肌和菱形肌。图3深层背肌（背面观）注：深层包括夹肌、竖脊肌、横突间肌与肋提肌等。图4前胸肌群（正面观）注：前胸肌群包括胸大肌、胸小肌、肋间外肌、肋间内肌等。胸神经解剖胸神经有12对，经同序列胸椎下方椎间孔穿出后先后分出前支、脊膜支、交通支、后支（图5）。在不同分支处进行肋间神经阻滞，阻滞所覆盖范围不一。图5九神经解剖小注：胸神经从椎间孔穿出后先后分出前支、后支，后支分出后内侧支及后外侧支。1 .胸神经前支共12对，第IXI对进入肋间，为肋间神经，第XII对则位于第1

5、2肋下，称肋下神经。2 .胸神经脊膜支由胸神经发出后经椎间孔折返至椎管内，分布于脊髓背膜、椎骨骨膜及椎骨周围韧带、脊髓的血管等。3 .胸神经交通支细小，成为胸脊神经和交感干神经节之间的连接。4 .胸神经后支细短，经横突间，走行于肋横突前韧带及横突间肌之间，主要支配椎旁核心肌群的运动和背部皮肤的感觉。后支在背部再分出内侧支、外侧支。上6对胸神经后支的内侧支，分布到胸半棘肌、多裂肌、回旋肌、胸棘肌、横突间肌及棘间肌，后穿过菱形肌、斜方肌及背深筋膜后，转向外侧，行于背部的浅筋膜内。肋间神经解剖肋间神经走行与分布肋间神经是混合神经，发自胸神经前支，胸神经前支共12对，第I和第XII对胸神经前支的一部分

6、分别参与臂丛和腰丛。肋间神经自胸神经分出后，从后背向胸前走行过程中，其在肋间的位置有差异。(1)胸椎至肋角段第1XI胸神经前支发出后走行于同序数肋骨下方的肋间，走行形态可分为肋下、肋中和下位肋骨上，第Xn胸神经前支发出后走行于12肋骨下(称为肋下神经)。肋间神经位于肋间动脉的上方，胸廓内筋膜与肋间内膜之间，沿途发出肌支支配肋间肌。因此，临床上在此区域进行肋间神经阻滞操作时，穿刺靶点为胸内筋膜与肋间内膜之间的肋间血管旁，应注意避免损伤肋间动脉及胸膜导致出血或气胸。(2)肋角段以肋角为界，肋间神经在肋角后方走行于肋间内膜和胸廓内筋膜，随后逐渐下移，位置接近上下两肋骨之间，在肋骨角前方走行于肋间最内

7、侧肌和肋间内肌之间，发出较细的肋间神经下支，走行于下位肋骨的上缘。行第VInXI肋间神经阻滞时，常以肋角为定位标志，穿刺点为竖脊肌外侧缘与肋骨下缘相交处，靶点为肋间内肌与肋间最内肌之间肋间动脉旁，操作时仍需注意避免损伤肋间动脉及穿破胸膜导致出血或气胸。腋段肋间神经走行到腋中线附近发出外侧皮支并分为皮支前支、后支（第11或第In对胸神经外侧皮支参与肋间臂神经）（图6）,沿上位肋骨下缘行走于肋间内、外肌之间，与肋间后动静脉伴行，由上向下排列顺序依次为肋间静脉、肋间动脉、肋间神经（图7）。图6肋间神经走行分布注：肋间神经走行至腋中线附近发出外侧皮支并分为前支、后支。图7肋间神经与动静脉关系注：肋间神

8、经与肋间动脉相伴行，由上向下排列顺序依次为肋间静脉、肋间动脉、肋间神经。在腋段行肋间神经阻滞时，穿刺靶点为肋沟的肋间内、外肌之间，而行第IX、X、XI肋间神经阻滞时，靶点为下一肋骨上缘。操作时应注意避免损伤肋间动静脉及胸膜导致出血或气胸。（4）胸前段肋间神经发出前皮支，上6对肋间神经行至肋间隙肋间内肌即穿出肌肉而成为前皮支，分布于胸前正中线旁的皮肤。再分出前后支分布于侧面及前后部大部分皮肤。其中第IV、V、Vl肋间神经前皮支通常支配乳房附近皮肤。下5对肋间神经及肋下神经则越过肋弓进入腹壁，行于腹内斜肌和腹横肌之间，终末支进入腹直肌鞘，分支经过腹直肌鞘后向浅处穿出肌鞘，分布于腹壁支配腹肌及腹部皮

9、肤。操作时应注意避免损伤胸膜导致气胸。肋间神经分支（1）肋间神经运动支（肌支）肋间神经肌支沿途分布于肋间内肌、肋间外肌及肋间最外肌。下位肋间神经（包括肋下神经）出肋间隙到腹壁走行在腹横肌和腹内斜肌之间，经腹直肌后方穿入腹直肌鞘，先发出12支回返支，支配穿入点外侧部分腹直肌。继续斜向内下方走行，或从主干逐渐发出上下分支，或直接呈树枝状分叉，走行于其穿入点内侧腹直肌内。相邻节段神经之间，可观察到运动神经支在腹直肌内相互吻合，形成交通支，同一区域的腹直肌内可见由相邻节段神经所发出的运动支共同支配（图8）。图8肋间神经皮支穿行示意图注：肋间神经外侧皮支经腹外斜肌起始处穿出或尚未穿出该肌肉则分为前后两支

10、，后支向后分布于背部，前支向前下斜形分布于腹前外侧壁至腹直肌外缘。(2)肋间神经感觉支(皮支)肋间神经主干在腋前线处发出外侧皮支，外侧皮支再分前后支分布于侧面及前后侧皮肤。第1肋间神经缺乏典型肋间神经的外侧和前皮支。第2肋间神经外侧皮支穿出肋间隙后经腋窝到达臂部，参与臂上内侧皮肤感觉，又称为肋间臂神经。第IV、V、Vl肋间神经外侧皮支则参与支配乳房附近皮肤。下位肋间神经外侧皮支经腹外斜肌起始处穿出或尚未穿出该肌肉则分为前后两支，后支向后分布于背部，前支向前下斜形分布于腹前外侧壁至腹直肌外缘。胸神经前支的主干在胸骨外侧Icm和在腹白线附近浅出至皮下成为前皮支。前皮支是典型肋间神经的终末支,分为内

11、侧支和外侧支，支配胸前壁皮肤感觉（图9）。图9肋间神经皮支分布注：肋间神经皮支在腋前线处发出外侧皮支，在胸骨外侧形成前皮支并分为内侧支和外侧支。肋间神经阻滞疗法适应证及禁忌证证据质量水平评价标准采用的证据质量评级和推荐等级均参考国外制定标准，并根据中华医学会实际制定流程。主要影响因素包括随机对照、样本量等，证据水平分为A、B、C分别对应证据质量的高、中、低。详见表1、表2o表1证据质量水平评价标准证据水平定义证据成算A基于多项随机对照试验（RCT）或荟萃分析高C基于单项随机临床试验或多项大规模非随百B中机对照专家共识或小规模研究、回顾性研究或注册研究结果低注：RCT为随机对照试验，大规模随机对

12、照指病例数超过500例表2临床决策或治疗措施推荐等级推荐分类定义推荐等级推荐用语ClassI该操作或治疗被证实或一致公认有益强推荐使用Class11该操作或治疗有用，但存在不同观点Class11a现有证据倾向于该操作和治疗是有用的中使用是合理的Class111)现有证据或观点不足以判断该操作是否有用弱可考虑使用ClassIII该操作或治疗被证实或公认无效甚至有害不推荐不推荐使用注：”为“无推荐意见”。肋间神经阻滞疗法适应证肋间神经阻滞是治疗胸背部及前腹壁急性疼痛与慢性疼痛的有效方法之一。对于常规保守治疗(包括物理治疗、抗炎镇痛药及抗惊厥抗抑郁药物等)无效的胸背部、前腹壁疼痛，可考虑行肋间神经阻

13、滞。肋间神经阻滞疗法适应证包括胸神经起源的顽固性难治性疼痛、肋间神经节段性的神经病理性疼痛、手术后神经损伤、感染、瘢痕、粘连等引起的神经刺激征。1、胸外科手术、乳腺手术镇痛(1)胸部术后相关疼痛。胸科手术创伤大，术后疼痛明显影响有效排痰，容易导致肺炎、肺不张等并发症，严重影响术后康复。肋间神经阻滞是一种重要的胸部术后镇痛手段，无论是单纯的肋间神经阻滞或联合药物及其他部位的神经阻滞在胸科手术镇痛均取得较好的疗效。(2)乳腺手术镇痛。乳腺相关手术在术中或术后可采取不同的区域阻滞技术如肋间神经阻滞、椎旁阻滞、胸廓神经阻滞、前锯肌前平面阻滞、竖脊肌平面阻滞和胸段硬膜外麻醉等镇痛。基于目前的证据,肋间神

14、经阻滞虽不是减轻术后疼痛最有效的区域阻滞技术，但不良反应的发生率低。(3)开胸术后疼痛综合征(PTPS)。国际疼痛研究协会将PTPS定义为“手术后超过2个月沿胸廓切开术切口复发或持续的疼痛”。开胸术后慢性疼痛病因多种，但手术对肋间神经损伤是引起疼痛最常见的原因之一。开胸术后疼痛综合征常需多个节段的肋间神经阻滞，单次肋间神经阻滞通常不能提供有效的长期镇痛，故需多次、反复进行，或通过放置在胸膜下/胸膜外留置的导管连续输注进行持续神经阻滞治疗。比较肋间神经阻滞和其他神经阻滞(硬膜外镇痛、竖脊肌平面阻滞)的研究，肋间神经阻滞并发症发生率相对更低，在术后早期可能降低慢性疼痛的发生率。肋骨骨折相关疼痛外伤

15、性肋骨骨折是创伤人群中常见的损伤，在孤立的肋骨骨折和更广泛胸部损伤均可引起剧烈疼痛。肋骨骨折疼痛在临床上可能会带来严重的后果，例如长时间的疼痛会限制患者咳嗽和深呼吸，从而导致肺不张和肺炎。充分控制疼痛、呼吸辅助和物理治疗被认为是肋骨骨折患者管理的关键。多发肋骨骨折的患者也适合肋间神经阻滞、椎旁阻滞和硬膜外阻滞技术。因此，肋间神经阻滞可作为一种治疗或干预措施能有效镇痛并减少镇痛药物用量。上腹部手术镇痛肋间神经阻滞可用于上腹部手术镇痛(包括阑尾切除术)，上腹部手术常采取低位肋间神经阻滞联合其他区域神经阻滞，能提高术后第1个24小时的镇痛质量和减少镇痛药物用量。肋间神经阻滞与腹腔神经丛阻滞相结合可用于上腹部手术如胆囊切除术等镇痛,也可用于胸管和肾造瘦管插入前的镇痛。疼痛疾病诊断与治疗对于慢性疼痛疾病而言，肋间神经阻滞既可用于诊断又可作为治疗方法。如果确定疼痛病因与肋间神经有关，还可进一步对肋间神经进行射频消融术，以达到长期控制疼痛的目的。(1)带状疱疹相关性疼痛是由带状疱疹病毒引起的一种典型的神经病理性疼痛。其潜在的病理生理学机制可能是带状疱疹水痘病毒在脊髓背角中的重新激活和复制，神经炎症损伤导致细胞因子释放和髓磷脂的去除