ARDS中的液体管理 利大于弊(急性呼吸窘迫综合征).docx

《ARDS中的液体管理 利大于弊(急性呼吸窘迫综合征).docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ARDS中的液体管理 利大于弊(急性呼吸窘迫综合征).docx（16页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中，肺血管通透性增加使肺更容易受水肿的影响。与自由液体策略相比，使用保守的液体策略可以增加患者的无呼吸机天数和存活率，以及减少器官功能障碍的发生。监测液体给药效果至关重要；动态指标（如：每搏输出量变异（SVV）和脉压变异（PPV）,优于静态指标（如：中心静脉压）。被动抬腿试验和呼气末阻塞试验被推荐用于指导液体管理决策。同时还应考虑静脉输液的类型：晶体，胶体和人血白蛋白，全都被用于液体复苏。最近的研究也显示了平衡和非平衡静脉溶液之间的结果差异。在一些临床前研究中，输注白蛋白可促进糖萼层的维持，减少炎症，改善肺泡-毛细血管膜通透性。ARDS中的液体治疗必须谨慎，需要

2、综合考虑到患者的血流动力学和灌注状态、胶体渗透压和静水压、ARDS严重程度、液体类型、液体量和输注速率以及心脏和肾脏的功能。值得注意的是，到目前为止还没有指南推荐一种可用于ARDS的特定液体组合；大多数医生目前都遵循脓毒症指南的建议。关键词：急性呼吸窘迫综合征，平衡溶液，非平衡溶液，胶体，人血白蛋白，血流动力学背景急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由不同病因引起的多因素综合征，可为肺或肺外I因素.ARDS的一个主要特征是肺血管通透性增加2o因此，间质和肺泡的水肿是其病理生理学的标志。此外，肺部炎症，损伤上皮和内皮细胞，破坏细胞外基质和凝血障碍4已得获得认可。减轻肺水肿，加速其吸收，并通过调节液体

3、摄入维持全身灌注和远端器官功能，在ARDS中似乎是有益的。在这一患者群体中，液体输注过程中应考虑几个问题：（I）ARDS的病因、严重程度和所处阶段；（2）静态和动态监测液体给药的方法；（3）液体类型（晶体与胶体,平衡与非平衡溶液）；（4）如果使用白蛋白，要区分其浓度。本综述将讨论最近关于不同液体类型和补液策略的研究及其对ARDS上述方面的影响。在选择补液量和液体类型时，ARDS病理生理学非常重要早期ARDS的特点是肺泡-毛细血管屏障损伤增加，导致肺水肿，以及周围灌注减少4.肺含水量增加会损害肺的呼吸力学和气体交换，导致低氧血症和肺动脉高压的风险增加。此外，肺水肿的存在使肺部炎症和上皮细胞损伤永

4、久化，从而减少表面活性剂的产生，阻碍水肿液的再吸收4,5.选择最佳的液体策略（包括液体的数量和类型）是ARDS管理中最大的临床挑战之一，因为血流动力学受损和电解质紊乱都必须纠正6,7,但两者都有可能加重肺水肿。Starling的经典模型指出，血管外液体的交换取决于静水压力和胶体渗透压力之间的梯度平衡（图1）8.然而，这一理论被认为与我们对糖萼的作用的最新理解不一致9.现已知间质间隙内具有较高的蛋白质浓度8,这就削弱了液体的流动方向仅由毛细血管和组织间隙压力差来决定的这一概念。另一方面，糖萼下间隙对胶体渗透压力梯度（OSg）存在影响，胶体渗透压决定了液体跨毛细血管的流向。内皮糖萼层由糖蛋白骨架、

5、蛋白多糖和与循环细胞和血浆成分（包括白蛋白）的相互作用组成的功能屏障，它形成达lm厚的内皮表面8。在内皮的管腔侧，在这层“蛋白质海绵”下面，通过一些小断裂（裂缝）生成，细胞间与相邻组织的连接链被永久移除10,从而产生一种向内的胶体渗透压（Oip）,定量上与流体静水压（HCP）驱动的液体滤过反向对应（图2）。淋巴管负责把液体回输到循环中，通过交感神经介导的反应进行调节8。虽然输注白蛋白可能改善或维持血管屏障能力，但用离体器官进行的实验表明，直到白蛋白浓度低于10gL之前，血管内皮表面功能都能维持着良好的状态11。因此，导致血管屏障功能障碍的主要影响因素，很可能并不是低蛋白血症，而是对内皮糖萼的损

6、害。有几个因素与糖萼损伤有关，如大剂量的晶体液12快速输入U引，缺血再灌注损伤H4、炎症8、脓毒症15、高血糖16、创伤17、和血浆pH18值改变。阻断血浆和淋巴之间液体和溶质的交换，糖萼被认为是第一级也是最重要的一级因素。内皮糖萼的致密化和细胞凋亡水平的增加，由此引起的糖胺聚糖（GAGS-天冬氨酸、透明质酸或软骨素）水平的增加被认为是糖萼损伤的标志19,20。在这种情况下,对于脓毒症患者会出现正癸烷-1（syndecan-1）和糖胺聚糖（GAGS）循环水平的升高15,21,22,并与疾病的严重程度和不良转归呈正相关21.FluidFlow=K（Hcp-Hip）-（Ocp-Oip）1.owPt

7、nISUVeESdHcILow PtnLymph vessels图1、基于经典Saris镇屋的ift体过潮R式.JM助溺主要由除水正梯度瞪水压毛编左力（ftp）和冷水仄间蝴力】之间的压力差（Hip）乘以K（律海指数）和渗说帧管内区（Q）HR体间防（则乘以&（反射系蚊）.间除（IS）被认为霰白质浓度生粒干IS中的残余隘体将浓回O浆,其主要由它引导，少副咻通过褶巴管回流HighPtnISEC GlycocalyxW V V8 HA S7P图2、Sli的液体送过袋里.这个演期出侬由T糖蛋白骨聚和近白多糖，与循Hai蝴血浆成分相互作用（包括白蛋白）影成理达iu 的内皮表面.其间除内被认为具有初的蛋白质

8、械（）,因场技套的胶体犯哧压（Q）.袄少液体同屋到血浆系统内另外,由于人血 白蛋白分f4图在体内的修层,这种结构可麓会产生自己的皎体港透压（Qe）,这会选一步危及液体回到血浆系统内.在该发型中.间殍中 的残余液体容积远大于经典的SUHile物型中的容尊.多余的液体可能通过弗巴管网网血浆系统中.ARDS患者的液体量和监测为了预防肺水肿，保守的补液策略已被广为推荐。该策略可导致较少的有创机械通气时间、较少的器官功能障碍和较少的肾脏替代治疗需求6,23。最近的系统回顾和荟萃分析显示，在ARDS、脓毒血症或全身炎症反应综合征的成人和儿童患者中，保守性(或限制性)液体策略与自由性液体策略或标准治疗相比，

9、前者可增加无机械通气天数并降低死亡率。尽管如此，对其死亡率的影响仍是不确定的6。为了更好地识别那些可从补液治疗中获益的患者，醛固酮和B型利钠肽(BNP)被认为是可能的结果预测因子。作者们发现,在低醛固酮水平的ARDS患者中，保守的液体治疗策略会增加死亡率，而BNP水平也并不能预测预后24.在最近的一项研究中，发现保守的液体治疗策略会提高黑人ARDS患者的死亡率25,因此预示着，未来的补液策略很可能是个体化实施的。血流动力学监测到目前为止，还没有研发出理想的方法来连续监测ARDS患者液体复苏的反应性。已有四个问题被提出来用于指导脓毒性休克患者的液体策略：“何时开始补液？“何时停止补液？”“何时开

10、始反向复苏或积极主动的清除液体？“最后，“何时停止反向复苏？”7。这些问题在处理非脓毒症状态时也是一样的7。有几种测试方法和设备是可以预测液体的反应性的26。心脏前负荷的静态指标，如中心静脉压(CVP),不能可靠地预测液体反应性；建议使用动态指标代替27。应用动态指标来预测液体反应性被动腿抬高试验被动腿抬高试验(PLR)28是指将病人从半卧的初始状态转变为躯干处于水平位而双腿抬高到45。的体位。静脉血从下肢和内脏转移到心腔内，这类似于快速补液约300亳升，可增加心脏前负荷28o这个操作能够预测液体的反应性129o定义有反应性的阈值为PLR后，每搏输出量和/或心输出量(Co)增加10%o每搏量变

11、异(SVV)和脉压变异(PPV)由动脉压力信号导出的SVV和PPV来，代表了血压受到有创机械通气引起的胸腔内压周期性升高，而出现相应的变化。为了使SVV和PPV准确地预测液体反应性，至少需要具备四个条件：患者处于镇静和肌松状态、潮气量(VtN8mlkg,有规律的心律，气道顺应性30lmcmH2O30,31o现有的一些研究表明，SVV大于10%或PPV大于13-15%是存在液体反应性的预测因素320呼气末阻断(EEO)试验在有创机械通气的患者中，EEo试验是很容易实施的3引。当通气被短暂中断(15-3OS)时，会增加右心前负荷至它的最大值。根据阻断的持续时间，其增加的负荷会传导到左心系统，每搏量

12、的增加则反应出了前负荷的反应性33。在几种情况下，EEO测试被证明是可靠的34,35,特别是当Vt8ml/kg最明显，但不推荐在Vt=6ml/kg时36。因此，在使用EEo测试时还是需要谨慎，因为ARDS中总是推荐小潮气量肺保护策略。但是，即使在俯卧位通气和屈氏体位/头低脚高体位(TrendelenbUrg)时，EEo也是可以预测液体反应性的37。ARDS治疗中选择的复苏液体类型众所周知，由于对肺泡毛细血管膜的潜在影响损伤和肺水肿，输入液体的类型可能影响ARDS的预后38,39o然而，到目前为止，对于ARDS中使用的最佳液体仍还没有达成共识。晶体VS胶体一项名为ALBlOS的试验研究评估了18

13、18名危重病人，并将他们随机分为两组，使用两种不同的复苏液体：20%白蛋白加晶体或仅使用晶体。在干预组，治疗目标为血浆白蛋白水平30gL.结果显示两组之间的28天总死亡率并无差异。另一项正在进行的临床试验（NCTO3869385）是对感染性休克的患者，20%白蛋白加平衡液，20%白蛋白加生理盐水，和单独使用平衡液进行比较。目前没有正在进行的专门针对ARDS的临床试验，用来评估白蛋白或其他类型的液体复苏的效果。平衡液VS非平衡液晶体也可分为平衡溶液或非平衡（不平衡）溶液。平衡溶液在其组成中含有碳酸氢盐的前体阴离子：林格氏乳酸液中的乳酸、林格氏醋酸盐中的醋酸盐和血浆碱液，以及其他类似的物质，以及不

14、太常用的溶液中的葡萄糖酸、苹果酸、柠檬酸和琥珀酸40.非平衡溶液（如0.9%NaQ）无缓冲离子，含有较多的氯化物。平衡溶液有一定的优势，尤其在阴离子的选择上：它们（1）可取代碳酸氢盐,代谢快，（3）无毒，（4）可保持PH在4-8,尽量减少外周循环中的溶血和内皮细胞损伤的出现40。然而，在选择平衡溶液之前，必须考虑到每种不同阴离子都有特定一些问题。例如，几乎注入的乳酸有70%的将参与糖异生，转化为丙酮酸，并可能破坏血糖控制41。丙酮酸通过乙酰辅酶A跟随KrebS循环，产生二氧化碳。如果乳酸堆累，糖酵解在甘油醛-3-磷酸阶段出现延迟，从而减少ATP的生成41。另一方面，乙酸比乳酸具有一定的理论优势

15、，因为它代谢得更快（30OmmOlh）和更完全（即不产生蓄积）。醋酸不会导致高血糖，对耗氧量和二氧化碳消除的影响较小。此外，与乳酸不同，乙酸可以在各种非肝脏组织中，特别是肌肉中被代谢，因此在休克或肝功能障碍中不太容易产生蓄积。在不同临床情况下，我们应当考虑到，非平衡液降解的半衰期比平衡液降解的半衰期要更长。最后，非平衡溶液的氯化物浓度较高，会导致肾血流量减少，增加肾损伤43,44o然而，在重症患者中的一项临床研究对比了平衡晶体液与不平衡晶体液的影响，结果却显示，在肾功能结局与死亡率方面呈相反状态44-48。在SPLIT研究中，随机选择2278例患者分成接受PlaSma-Lyte组和生理盐水组47。结果显示，组间急性，中度，重度肾损伤患者比例并无差异。尽管如此，值得强调的是，SPLIT研究将急性肾损伤风险较低的患者纳入研究，平均注入液体量小于2000毫升）。SMART研究将五个ICU的15,802例患者随机分组，分别接受生理盐水与平衡晶体（林格乳酸或PIaSma-Lyte）治疗49。结果发现主要肾脏影响风险（需要肾脏替代治疗、死亡和/或终末肌酎入院时200%）的下降，与平衡溶液的使用存在相关性。在急诊患者中进行的一项SALT-ED研究，纳入的是非危重病人，把生理盐水与林格乳酸或Plasma-Lyte进行了比较50。虽然28天