病案质控数据分析（附各科病历书写重点）.docx

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1、病案质控数据分析（附各科病历书写重点）一、病案首页本部分将结合2021年国家医疗服务与质量安全报告内容为老师们带来国家级质量控制中心关键质控指标一病案管理专业相关指标分析。2020年，经核查，共有6856家医疗机构的数据纳入分析，较去年增加1417家,环比增长约26.05%；其中综合医院5065家，较去年增加986家;专科医院及妇幼保健院1791家,较去年增加431家。1、病案管理质控指标病案是记录医疗行为的载体，是医疗机构医疗质量安全管理水平、技术能力、规章制度落实情况的具体体现，是医疗质量管理数据信息的主要来源，是各临床专业开展质控工作的基础。2021年1月21日，国家卫生健康委办公厅关于

2、印发病案管理质量控制指标（2021年版）的通知，首次修订了病案管理质量控制指标。质控范围电子病历全程（住院+门诊）指标数量27项人力资源1.住院病案管理人员月均负担出院患者病历数2.门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数配置指标3.病案编码人员月均负担出院患者病历数病历书写4.入院记录24小时内完成率5.手术记录24小时内完成率时效性指标6.出院记录24小时内完成率7.病案首页24小时内完成率重大检查记录符合率8.CT/MRI检查记录符合率9.病理检查记录符合率10.细菌培养检查记录符合率诊疗行为记录符合率11.抗菌药物使用记录符合率12.恶性肿瘤化学治疗记录符合率13.恶性肿瘤放射治疗记录符

3、合率14.手术相关记录完整率15.植入物相关记录符合率16.临床用血相关记录符合率17.医师查房记录完整率18.思者抢救记录及时完成率病历归档质量指标19.出院患者病历2日归档率20.出院患者病历归档完整率21.主要诊断填写正确率22.主要诊断编码正确率23.主要手术填写正确率24.主要手术编码正确率25.不合理复制病历发生率26.知情同意书规范签署率27.甲级病历率（内容整理自病案管理质量控制指标（2021年版）的通知）报告针对病案管理质量控制指标（2021年版）的通知相关数据指标进行了分析。2、出院患者病历，2个工作日内归档率定义：单位时间内，2个工作日内完成归档的出院患者病历数占同期出院

4、患者病历总数的比例。计算公式:出院患者病历2日归档率二2个工作U内完成归档的出院患者病历数XlO0同期出院患者病历总数结果数据：对纳入分析的医疗机构出院患者纸质病历和电子病历2个工作日内归档率进行整理，结果发现，纸质病历2个工作日内归档率为42.89%,比2019年（24.54%）提高18.35个百分点，其中综合医院归档率为43.30%,专科医院的归档率为39.67%；电子病历2个工作日内归档率为46.41%,比2019年（27.35%）提高19.06个百分点，其中综合医院归档率为46.83%,专科医院的归档率为43.20%。委属委管医院纸质病历和电子病历2个工作日内归档率均高于其他类型的医院

5、（图2-2-34-1、图2-2-34-2）。求锌勿工长HeHz注：委属委管医院33家.其中你合医院20家.专科医院13家.下同;三级公立综合医院、三级公立专科医院数据包括委属委管医院.下同。图22341各类医疗机构出院患者病历2个工作日内归档率侬硝历_e_电子露历50.00-4000-1000-20.00-OH1112018年2019年2020年图2234220182020年医疗机构出院患者病历2个工作日内归档率变化情况3、病案管理质控指标监测结果共2537家医疗机构从病历书写时效性、重大检查记录符合率、诊疗行为记录符合率、病历归档质量4个方面自查，填报了2020年度病案管理质量检查结果（表2

6、-2-34-1表2-2-34-3）。表2Y-341IttiW病历书写时效性指标医院类别入院记录24小时内完成率（%）手术记录24小时内完成率%出院记录24小时内完成聿（%）病家首页24小时内完成率（%）委科委管83.9482288X6360.95三线公立综合93.8691.7991.057.34二锻公立烧合92.9392.3291.7483.76三线民营珠合97.1386.2787.198S.23二级艮营锦合94.1794.0292.409037三嫌公立专科96.9695.0894.4188.19二级公立专科95JO96.6493.589.01衰2-2-34-2IiUM重大检查记录符合率和部分

7、病历归档质指标医院变别CT/MRI检查记录符合率（，）病理检杏记录符合率（，）嫡面培养桧查记录符合率（%）不合理且制瘩历发生率（%）知情阂意书理范签否率（心）甲级病历率（%）委属委管70.7296.6496.717.7997.7795.12三级公立保合96.0295.3995318.7292.9396.06二IR公立综合95.7285.2690.09&219R.7894.56三锻民皆毋合98.899730993153999.7093.22二IR民营球合972687.1087.608.9098.6194.41三级公立专科98.6395.1498.1053598.4497.88二级公立专科9938

8、98.8398.8853998.9895.012-2-34-3监测惨疗行为记录符合率指标医院类别案惨触检“W棒做旭桃I抗菌药物使用记录符合布（*）学治疗记录折合率（%）射治疗记录忖合率）手术相关记摘人物相关法床用IB相医研营房记患者抢救记录完整奉（%）记录符合率（%）关记录符合率（%）录完整军（%）录及时完成率（，）要Il委管95.4699.88l.0099.7896.3897.3399.5892.21三幔公立球合96.9098.2798.6091.9893.4497.2790.3495.42二级公立保合97.0694.069J995.0398.9997.0696.5890.47三或民管班合9

9、7.1399.3699.5499.3999.8798.8S96.9898.74二IS民营除合98.1699.0799.9793.4799.7298.6198.2589.19三级公立专科97.M99.5999.5898.6399.1398.0298.6094.10工公立专科97.5754.75100.97.8699.809S.9796.7581.314、病案首页主要诊断编码正确率（一）医疗机构自查结果分析本部分数据来源于NCIS系统医疗机构填报的数据，经过核查,有4713家医疗机构纳入分析，覆盖全国32个省（自治区、直辖市）,病案首页主要诊断编码正确率均值为90.63%（图2-2-34-3）。l

10、.00 r3l看,I . I V I I _ I . I - 1 _ I I I I 1 I I 1 I V .一匚北所山三里山内昌湖W盘上相云河新江1河海广 东京HtSiI隹东莪国北十自建南北龙苒西南南西古图22343各省（自治区、H辖市）箧疗机构自查病案苜页主要谆IMa码正确搴（二）省级哨点医院调查结果分析本部分数据来源于省级病案质控中心，抽取了各省（自治区、直辖市）地市级哨点医院（每个地市包括2家医院，三级、二级各1家）2020年11月第一个工作日的出院病案首页数据进行核查。共对22个省（自治区、直辖市）527家省级哨点医院39502份出院病案首页主要诊断编码进行数据核查，结果显示，省级

11、哨点医院病案首页主要诊断编码正确率均值为80.90%（图2-2-34-4）。100.00 92 JI一均ii90.00-80.00-70.00-60.00-50.00青海新内江广IlIllIlHll80.90海南 OI云河隔河山四 南南龙北东川 江甘辽 Mr宁图2234Y各省（自治区、直辖市）抽查哨点底院病案苜天主要诊断螭码正确率（三）国家哨点医院复核结果分析本部分数据来源于国家病案质控中心，通过对全国哨点医院病案首页数据进行核查，共纳入32个省（自治区、直辖市）96家（每个省由3家医院组成，包括1家省级、1家委属委管、1家二级）哨点医院，分别对2020年11月和2021年11月共计1920份

12、出院病案首页主要诊断编码正确率进行复核，结果如下。2020年全国哨点医院病案首页主要诊断编码正确率均值为66.60%(图2-2-34-5)o2021年全国哨点医院病案首页主要诊断编码正确率均值为77.11%(图2-2-34-6)o总体来看，2021年全国哨点医院病案首页主要诊断编码正确率较2020年提升了10.51个百分点(图2-2-34-7)。可见，以目标为导向的医疗质量持续改进工作能引起医疗机构对专项工作的重视，并取得一定成效。OO*SH区骞*州ttaM*图2-234-52020年国家抽查各宙（自治区、直精市）哨点医院病案苜页主要诊断耀码正S军文章来源：内容整理自病案管理质量控制指标（20

13、21年版）的通知、2021年国家医疗服务与质量安全报告二、病历书写各科病历书写在遵守病历书写规范的大前提下，书写格式、特点又有所不同，本部分集中整理了各科病历书写格式重点，以供参考。妇科病历1.现病史（1）闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。（2）阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。（3）腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。（4）腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。（5）白带：量、性质、持续时间。2 .婚姻史结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况。3 .月经史应较为详细地记录。4

14、.生育史胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。5 .体格检查（1）腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛（尤其是下腹），有无肿块（部位、大小、形状、质地、活动度、压痛）及移动性浊音。（2）妇科检查：外阴：已产式还是未产式，发育、阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口情况，有无赘生物、畸形。阴道：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血（量、色、气味），白带及其性状。宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂（轻、中、重度）、外翻、赘生物、举痛。宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。附件：压痛、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录。产科病历1 .妊娠情况现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。