肾脏病胃肠外及口服抗凝药物药物作用及注意事项.docx

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1、肾脏病胃肠外及口服抗凝药物药物作用及注意事项抗凝药物是一类通过影响凝血过程中的凝血因子而阻止凝血的药物，可用于血栓栓塞性疾病的防治，常用有普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH),华法林、达比加群酯、利伐沙班等。肾病患者经常接受抗凝药物，以预防或治疗心血管疾病，以及血液透析患者需要在血透时接受抗凝药物的治疗，以正常接受血液透析，预防透析管产生血凝等异常。表1抗凝药物的分类分类药物肾功能异常胃肠外抗凝药物UFH无需调剂昴LMWH根据肾损害调剂量磺达肝癸钠比伐芦定阿加曲班无需调剂昴口服抗凝药物华法林根据INR值调剂是达比加群酯根据肾损害调剂品利伐沙班阿哌沙班艾多沙班胃肠外抗凝药物胃肠外抗凝药物包

2、括，凝血酶间接抑制剂、凝血酶直接抑制剂、选择性Xa因子间接抑制剂。凝血酶间接抑制剂主要包括普通肝素（UFH）、低分子肝素（LWH）,可用于防治血栓形成或栓塞性疾病如静脉血栓栓塞症（VTE）、肺栓塞（PE）、下肢深静脉血栓（DVT）、心肌梗死等。主要使用方法见下表（表2）表2凝血酶间接抑制剂使用方法抗渣为临审方震IN专取共识（2023年）Ml栉UFH可废下法的.易嫌注射、群委注.0）深91度下注射可百次500010000MJ,后每8h800010000IU9I2lISOOO20000HJ;W24hQ目长3000040000IU.法的可苒次SoOoloOOo2.场一次lOOlU/kg,4h除药I次

3、.修*充注可20000400KJ/d,滴发甫可先S嫁注NSo（XHU为初始鼾窈.*后南松形成用的代出升看.是用于都手术后以5升系郎静除命冲.府外国予本福2hJttftSooolU皮PitoL超避免硬做外麻,I2hm.共2?d曾功望异常者无9fH.LMWII3片防VIE:I外科考存存中度命松彩J4KIHt设?0D0IU（0JmL,IUMXaWTftttit）成4000IU（0.amL.以MXa网子年0计），1次皮下注射.木Si2h第一次设为，在布舄黑检毋成风险时弊故4000IU10.4mL中Xd因子话口计），每口】次度下然射,*fiUhJFIftMl5.-KMM7-10d,亚居长至松室国险制目无

4、祟龄以为IK“内科60040OoHJ（O4EL,以航Xd网?#）.每日I次值下法的，614d.热井DVL忤或不用行P:弹黄IMMU/kg,每口I次，成100iU，为、口2次，直下注时.沿疗不S定型心咬。股OsH凯好先：100WZkq,每口2次值下注射.与问还旺“联用，疗展为2&1.沿行2件ST用好离心机底：与魅格常修用或埼时行15皮；SU动介入热疗（PCI）W,初始静*注If3000IU耳的ISmin内Ie下第畴100IUkg（75岁不断予负荷制注3,可及Fift于75u）.后mi2hmw次.M符行&为Sd成用登出IK（未HBd者）.行Smn管成密术者若扃一次位下法不M双IT富福Bh以上，壬J

5、Mft予30Ukg.种男使分京：I7AHK3IK*（OCl）SO80nLminh中度（CrCI30MhnUmin）胃镒害者帚百不9!.座寄福害（Oa1530mLmin甫报鼻胃的第耳为2000IU,每口I次成下注*,建舞Jft方剂为100IUZkg,每“次皮下注忖.*fi“钙vis：I中原松松常密城照冷的毛水，次2850IU（0.3mL）,每口I次下注射，可G木的2h通行豕一次注a.n座粕松夏岸娥K烟的于水（如关节、关6不术），军富体重劄晞,每口注射制三38kq.可而本甫12h.木扇12h用药.至；U第3天每口使用（0.29.4ml）.第4天起B葡国为S7IUkq（0J0.6mL）,天I次，不信

6、及IOd.热行已心M的5H：融次85HJkq（+0.lEll0tq）.口2次质F注射.*不童过IOd.热行不。定更心校网O我心H便无：次86IUZkg,口2次宦下族歌用闪&胚狒，说行时间一三HF6d44H力俺弁常：liftVTfc:(CKl)O0mLmin)与产金胃的害(CJOmLZmin)g可相髭U况射少2S33、热升南桂楮寡次磕、不足。立虐及On心机使死：fiWflff(CC1iSOmlZmin)可和IKSaIJHilM少25-3J*.tKffff右旋糖酎40（肠道外使用）等联用，可使出血风险增加。UFH与头狗孟多、头抱噫吩钠、乳糖酸红霉素、硫酸庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、阿米卡星、万古

7、霉素、氢化可的松琥珀酸钠、阿霉素、柔红霉素、氯丙嗪、异丙嗪、氯喳、麻醉性镇痛药物有配伍禁忌。凝血酶直接抑制剂如阿加曲班、比伐芦定，可抗凝，其中阿加曲班可用于改善慢性动脉闭塞症（如闭塞性动脉硬化症、血栓闭塞性脉管炎）的四肢溃疡、静息痛与冷感等，或用于改善发病48h内的缺血性脑梗死急性期的神经症状（如运动麻痹）与日常活动（起立、步行、饮食、坐位保持），比伐芦定可用于接受经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）的不稳定型心绞痛的抗凝治疗，或接受PCl者的抗凝治疗。其使用方式见下表（表3）o表3凝血酶直接抑制剂使用方法药物抗凝药物审方规则专家共识（2023年）推荐阿加曲班用于改善发病48h内的缺血性脑梗死急

8、性期患者的神经症状和日常活动：开始2d,每次60mg,qd,24h持续静滴；其后5d,每次IOmg,每日2次，每次静滴3ho可根据年龄、症状适当增减。用于改善慢性动脉闭塞症的四肢浸疡、的息痛及冷感等：每次IOma每日2次，每次静滴进行2-3h可根据年酷、症状适当增减。疗程在4周以内。,功能异常无须调剂量。比伐芦定无肝素法导的血小板寂少症（HIT）/肝素法导的血小板减少并血栓形成综合征（HIUS）：在PCI/PTCA术前静脉推注0.75mgkgz后立即以每小时1.75mgkg的速率的脉输注至手术结束。静脉推注后5min,监测活化凝血时间（ACT）,若需要可再次的脓推注0.3mgkg0给药4h后，

9、若需要再以每小时0.2mgkg的速率继续输注，最长给药时间为20h0有HIT/HITTS:先静脉推注0.75mgkg,PCI期间以每小时K75mgkg的速率持续输注。肾功能异常：无须境少杼脉推注剂量，需减少静除输注剂量。CrCl30-59mLmin每小时给药1.75mgkgGClffi受重大骨科手术：推荐剂优为每次25mg,qd,术后皮下注射.首次给药时间在术后6h后，且明确止血后才能给药.至少给药至术后5-9d,通常直至起床走动。懿美节骨折手术的疗程可再增加24do不检定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死的治疗：推荐剂量为每次ZSmgrqd,皮下注射。治疗持续时间演长为8d或用至出院（不足8d者

10、）。PCI术后再次使用时间不早于鞘管拔除后2hST段抬高心肌梗死的治疗：推荐剂量为每次2.5mg,qd。首剂静除内给药，Sfi后皮下注射。治疗特续时间最长为8d或用至出院（不足8d者）。PCI术后再次使用时间不早于稻管拔出后3h接受冠状动脉旁路移植术术前24h内不应给药，可在术后48h再次开始给药。胃功能异常：用于VTE预防：CrCl为20-50mLmin者调剂量为L5mg,qd.（DCrCl20mLmin者禁用。注意事项：可见出血等。患有急性细菌性心内膜炎者禁用。与其他抗凝药物、抗血小板药物、NASIDS等联用可使出血风险增加。表5胃肠外抗凝药物肾功能异常者推荐使用方法药物肾功能异常推荐UF

11、H根据APTT、AXd及体强调剂量。依诺肝素钠VrE预防：CrCl30-90mLmin无福调剂量，CrCl30mLmin建议30mg,qdVTE治疗：CrCl30-90mLmi无需调剂量，CrCl30mLmin建议Imgkg,qd6那屈肝素钙VTE预防：CrCl50-90mLmi无漏调剂量，CrCl30-50mLmi、CrCl30mLmin建议减少25-33%的剂量。VTE治疗：CrCl50-90mLmin无流调剂量，CrCl30-50mLmi建议减少25-33%的剂量。CrCl30mLmin不建议使用C横达肝癸钠VTE预防：CrCl50-90mLmin无需调剂量，CrCl30-SOmLZmi

12、n建议1.5mg,qd,CrCl30mLmin不建议使用。或CrCl为20-vSOmUmin建议调剂量为L5mg,qd,CrCl20mLmi不建议使用。口服抗凝药物如维生素K拮抗剂（VKAS）华法林与NOAC达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班，可用于防治DVT与PE、）降低血栓栓塞事件(如卒中或体循环栓塞)的发生风险、预防VTE等。其具体用法和注意事项见下表(表6和表7)。表6口服抗凝药物的使用方法药物抗凝药物审方规则专家共识(2023年)推特华法林胃功能异常根据INR调剂量.达比加群麻初次150mg,每H2次.治疗DVT和PE在接受至少5d的肠外抗凝治疗后开始.胃功能斤常：CrCl30

13、-SOmLmin且高出面风险者，建议IlOmg/次，每日2次.CrCI30mLmin不建议使用.利伐沙班预防界期M美节或膝关节理换术成年的静脉血栓形成：IOmg/次，qd,若伤口已止血，首次用约时向在手XJS6-1Oh.接受艘夫节大手术推苻疗程为35d;接受膝关节大手术推荐疗程为12d。治疗DVT和PE:前3周每次15mg,每日2次；后续20mg次，qd.DVT.PE直发的风险：标港抗爆治疗结束后，推开IOmg/次，qd.爱发风险高考虑20mg次，qd.用于非就般性居籁(NVAF)成年降低卒中和体循环栓塞的风险：20mg次，qdft用于慢性冠状动脉胶病(CAD)或外周动戚疾病(PAD):每次2

14、.5mg,每H2次，同时还服用75-1mg阿司匹林。皆功能异常：用于预防择期IR关节或膝关节宜换手术成年的静藤血校形成：CrClOOmLZmin者避免使用“用于治疗成人DVT和PE,及降低DVT和/或PE或发的风险时：CrCl30-49mLmin经过3周治疗后，可调剂量为15mg次，qd.CrClV30mLmin者避免使用。用于NVAF成年降低卒中和体箱环栓塞的风险：CrCl15-49mLmin推荐15mg次，qd.CrCl15mLmin避免使用.阿季沙班建议2Smg次，每日2次。首次蜃药时间在术后12-24h.IR关节置换术后推荐疗程32-38d;膝关节置换术后推荐疗程10-14d.胃功能异常：变度肾畏害