病例分析报告书完整公式.docx

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1、完整版病历分析答题公式一快速写出诊断(增加辅助检查+鉴诊+治疗)(1慢性阻塞性肺疾病老年人+咳、痰、喘二慢性支气管炎桶状胸+过清音二肺气肿老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能二COPD分期：急性加重期稳定期慢性呼吸系统病史+右心衰体征二肺心病补：肺功能分级：FEV1FVC70,FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。伴慢性呼衰亦为极重。查：肺功能、胸片、血气分析、痰培养。治：控制性氧疗，维持氧合水平60%,或血氧饱和度90%。、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。2肺炎青壮年+受凉+高热+湿啰音+铁锈色样痰二大叶性肺炎婴幼儿+咳、喘

2、+呼吸困难体征鼻翼扇动+三凹征二支气管肺炎发组+鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快二左心衰肝大+双下肢水肿二右心衰儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼二支原体肺炎鉴别：金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。查：胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。治：抗感染，对症治疗。3支气管哮喘青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音二支气管哮喘鉴别：心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润胸片肺部游走性淡片影，肺组织活检诊断查：血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。治：吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性

3、发作后综合防治减少接触不安全因素、评估及检测哮喘、随访。肺癌()中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽or痰中带血+毛刺边缘不整齐二肺癌鉴别：肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大结节病、淋巴瘤、胸腔积液胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎。查：胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检，腹部B超治：手术。配合化、放疗。5呼吸衰竭)模拟诊断：慢性阻塞性肺疾病，急性加重；慢性肺源性心脏病；肺性脑病，Il型呼衰；高血压病2级，极高危。呼衰为功能性诊断。标准：Pa0250mmHg0急/慢性失/代偿性J老年患者+慢性呼吸系统病史+紫组+血气二呼吸衰

4、竭Pa0260mmHgI型呼衰单纯缺氧Pa0250mmHgIl型呼衰缺氧伴二氧化碳潴留J慢性呼吸系统病史+意识障碍二肺性脑病治：纠正缺氧吸氧浓度25%-35%,11型持续低浓度100次/分。针对病因治疗。3 .窦性心动过缓P100次/分+R20次/分+Bp9070mmHg+脉压W20mmHg=休克早期青年+上感染病症+急性左心衰+心大二心肌炎PtvBpl+脉搏细速、四肢发凉二休克体征左心衰+休克体征二心源性休克查:ECG、UCG、心肌酶、有创血流动力学监测-中心静脉压及SWarVGanZ导管、胸片、腹部B超治：休息吸氧监测、抗休克治疗、解除疼痛扩冠抗凝、再灌注治疗、溶栓及介入、二级预防心肌梗死

5、（14）胃食管反流病反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带二反流性食管炎鉴别：冠脉硬化性心脏病、食管肿瘤癌、慢性咽喉炎、消化性溃疡。查：内镜检查、食管PH测定、食管测压、滴酸试验、消化道X线。血脂血糖心肌酶肿瘤标志物、心脏检查、治：改变生活方式及习惯。抑酸药物、促动力剂、内镜治疗并发症治疗。15胃炎饮食不洁或刺激物+腹瘙二雌+除外其它典型腹部疾病二急性胃炎鉴别：急性胆囊炎/胰腺炎/阑尾炎。查：急性胃镜。腹部B超。治：去除病因、合理饮食、抗生素、解痉止痛等对症、常规抑酸、硫糖铝保护胃粘膜、出血者补液纠正出血及休克。慢性胃炎查：胃镜及活检、幽门螺杆菌检测、壁细胞及内因子抗体。治：常规对症、铲除幽门螺杆菌、抑酸促动保护粘膜16消化性溃疡周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便二胃溃疡鉴别：溃疡型胃癌早期、慢性胃炎、慢性胆囊炎、功能性消化不良。查：胃镜及胃粘膜活检、X线钢餐、HP检测、胃液分析及血清胃泌素测定、腹部B超。治：一般休息、饮食、戒烟酒、停用NSAlDS药物。药物质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗、硫糖铝保护粘膜、PPl加两种抗生素铲除HpJ17溃疡性结肠炎脓血便+消瘦+肠外表现+结肠镜示“全