妇产科医师晋升副主任医师病例分析专题报告（子宫黏膜下肌瘤导致产后出血病例）.docx

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1、妇产科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*202*年*月*曰妇产科子宫黏膜下肌瘤导致产后出血病例分析专题报告子宫肌瘤是最常见的子宫肿瘤，可见于20%40%育龄期妇女。妊娠合并子宫肌瘤者发生早产、胎位异常、胎膜早破等风险增高，肌瘤的存在降低了子宫收缩的强度和协调性，胎盘后方的肌瘤还会引起胎盘滞留和粘连，使产后出血风险增加2倍以上1,严重产后出血发生率达4.9%2。子宫肌瘤引起严重产后出血的相关报道较少，处理棘手，常引起休克、大量输血等严重并发症，如何安全地进行临床处理，选择恰当的手术时机和方式尚缺乏研究。本文报道3例妊娠合并子宫肌瘤，并结合文

2、献复习，为临床诊治提供证据。1临床资料病例1,34岁，G2P1,因“妊娠39周，阴道流液4h”入院。患者前次足月经阴分娩后超声示子宫肌瘤约IOmnu此次孕前超声示肌壁间肌瘤，直径50mm；孕早期76mm65mm65mm；孕28周80mX90nX79mm。入院诊断：G2P1,孕39周，LOA,胎膜早破，妊娠合并子宫肌瘤。缩宫素引产18h后经阴分娩一活婴，9min后胎盘自娩，伴阴道持续出血500ml,宫腔探查发现一直径9cm的肌瘤突向宫腔,仅可触及瘤体下缘，基底宽大，位于子宫右侧壁中段，上缘难以探及。给予卡贝缩宫素和卡前列素氨丁三醇促宫缩,仍持续出血不止，尝试放置宫腔水囊失败，积极输血、补液。产后

3、3h累计出血1950ml,再次检查见宫颈口处瘤体进一步突出，遂急诊在全麻、超声引导下行经阴道子宫肌瘤剥除术。术中见子宫肌瘤约60%突向宫腔，达宫颈外口处，以布巾钳交替钳夹肌瘤体部，向宫颈外口缓慢牵拉，完整剥除肌瘤。产后累计出血约2350ml,共输注RBC7.5U,血浆725ml,诊断为妊娠合并子宫肌瘤（FlGOl型）。病例2,28岁，GlPO,因“妊娠34+1周，阴道流液3h”入院待产。患者孕前半年发现子宫前壁肌瘤50mm,无症状，妊娠32周超声见前壁肌壁间肌瘤85rnn入院诊断：GlPO,孕34+1周，LOA,胎膜早破，妊娠合并子宫肌瘤。给予预防感染及缩宫素引产，次日经阴分娩一活婴，缩宫素预

4、防产后出血。胎儿娩出后14min,胎盘胎膜自娩完整，产时出血100ml,但产后持续阴道出血，予卡贝缩宫素和卡前列素氨丁三醇促宫缩，仍出血，2h累计出血约700ml。检查宫体收缩良好，软产道无损伤，宫颈内口处可触及一肌瘤，约8cm,来源于子宫前壁下段，可及蒂部，表面渗血，纱布压迫无效，产后5h累计出血1080ml,血压12074nHg,心率88次min,血氧99%,紧急在全麻下经阴道子宫肌瘤切除。术中见肌瘤完全突向宫腔内，沿蒂部完整切除肌瘤，残端以2-0薇乔线缝扎，累计产后出血1180ml,输RBCL5U,血浆400ml。术后诊断为妊娠合并子宫肌瘤（FlGOo型）。病例3,27岁，GlPO,孕早

5、期超声提示后壁肌壁间肌瘤23mmX24X21mm,孕38周时42mm义50mmX35mm。孕39周自然临产经阴分娩一活婴，产后15min胎盘未娩，行人工胎盘剥除术，累计出血约700ml,产后3d出院。产后18d突然阴道出血约150l,超声下见子宫后壁近宫底处黏膜下肌瘤62mm49mm15mmo收住入院后局麻超声监护下行阴式肌瘤剔除术，术中予卵圆钳钳夹瘤体，旋转后取出，出血少，诊断为子宫肌瘤（FlGOo型）。2结果2.1患者的分娩方式及结局3例均行阴式子宫肌瘤切除术，术后出血少，抗生素预防感染，病理回报均为子宫平滑肌瘤。平稳出院后随访，产褥期恢复正常。2.2子宫肌瘤致产后出血行肌瘤切除术病例回顾

6、以“子宫肌瘤、产后出血”在万方和中国知网数据库中检索，以“fibroid/myoma,myomectomy,afterdelivery,Postpartumhemorrhagev在PubMed中进行检索，共检索产后出血行肌瘤切除术的7例病例。除病例3无输血外，其余9例均输血。总结本文中3例并国内外报道的7例患者的临床资料（表Do3讨论3.1肌壁间肌瘤产后转变为黏膜下肌瘤的分析孕期肌壁间肌瘤产后转变为黏膜下肌瘤已有多篇文献报道，转变机制目前尚不明确，有学者提出如下假说：（1）FIGonl型肌瘤，孕期向宫腔面增长较快，包膜界限超过内膜转变为黏膜下肌瘤。孕晚期，由于子宫体积过大，胎儿遮挡，或孕期腹壁

7、脂肪层过厚，超声明确诊断困难；（2）产后子宫强烈收缩，将肌壁间肌瘤往宫腔方向挤压，III型肌瘤距宫腔面近，包膜突破基底层转变为黏膜下肌瘤。位置靠近浆膜层的W型肌瘤，也可转变为浆膜下带蒂肌瘤。推测随着产后子宫收缩，肌瘤不断受挤压往宫腔内突出部分越来越多,呈现为In型fH型一I型一0型的转变趋势9,可存在整个产褥期，并且对准确诊断带来了挑战。相比于超声，磁共振（MRl）有软组织分辨率高、空间三维成像等优点，诊断更准确。目前已有3D成像打印技术用于剖宫产术前评估肌瘤情况并且指导手术的案例报道10o3.2阴道分娩后肌瘤的处理妊娠合并子宫肌瘤阴道分娩的患者，若产后出血不多，以保守观察为主，关注出血及产褥

8、期恢复情况，产后复查超声，按非孕期肌瘤原则处理。若产后观察累计出血500ml,按摩子宫，多种宫缩剂应用，开通两路静脉通道，寻找出血原因。取截石位，充分镇痛或麻醉下行宫腔探查，提示肌瘤突向宫腔时，出血易持续且易并发休克，建议积极行肌瘤切除止血。不同宫腔探查情况下手术方式选择：（1）不能准确判断：肌瘤位置较高，位于宫底或宫腔上段，无法触及蒂部或基底；或肌瘤直径过大，无法全面评估。此时经阴道手术失败率高11,医源性子宫破裂等严重并发症的发生风险高，建议选择经腹手术。文献回顾中2例选择经腹途径原因：1例肌瘤附着于宫底无法探及，1例宫腔探查不明确。进腹后，尽量取子宫下段横切口进入宫腔，行肌瘤剥除术；（2

9、）可及单个完整或大部分肌瘤，蒂部或基底可探及，首选阴式肌瘤切除术。判断为0型肌瘤，手术方法：钳夹蒂部，切除瘤体，缝扎止血。判断为I型肌瘤，切开黏膜层，沿基底部，一手手指引导下挤压瘤蒂，促瘤核排出，另一手钳夹瘤体，向外向一个方向旋转；亦可选择沿肌瘤游离缘正中剖开，至基底靠近宫壁处，分离瘤体与假包膜至彻底分离出瘤核。手术创面小，配合子宫收缩药物的应用，往往出血不多。若创面出血多，可采用可吸收线缝合残腔止血，注意避免将内膜组织缝合进子宫肌层，造成子宫内膜异位症；（3）宫腔探查提示可及小部分肌瘤，基底可及，但较宽，判断为II型肌瘤，因其肌瘤50%位于子宫肌层内，阴式手术视野窄，操作空间小，手术难度增大

10、。若患者生命体征平稳，可积极促宫缩治疗，以期向I型转变，争取阴式手术机会，需在超声监护下进行，并且需做好手术失败进腹的预案措施。本文中病例1即是按此法成功剥除。若出血凶猛，伴血流动力学改变，建议行经腹手术。无论经阴道还是经腹手术，在肌瘤因素去除后，若仍有不可控的出血，需做好子宫切除的准备。3.3剖宫产术中肌瘤的处理对于剖宫产术中肌瘤的处理，尚存争议。在剖宫产顺利，患者一般情况良好的前提下，需由经验丰富的术者评估。在做决策时，肌瘤的位置比大小更重要。多篇回顾性报道分析显示，剖宫产术中对前壁表浅、黏膜下、浆膜下肌瘤行剥除术，并没有增加出血及短期严重并发症的发生，但对生育结局的影响尚不清楚。对于多发

11、性、位置较深的宫角、后壁的肌壁间肌瘤，同时行剥除术则出血、感染、手术时间长、住院时间延长等并发症增多12o黏膜下肌瘤的剥除需在胎儿娩出后进行，0型、I型黏膜下肌瘤剥除创面小，出血风险小。直径较大的II型肌瘤，大部分嵌顿于子宫肌层，剥除创面大，出血风险高。为减少术中出血，目前主要处理方法有：（1）剥除肌瘤前使用缩宫素或卡前列素氨丁三醇注射肌瘤基底部及四周，用挤压肌瘤的方法剥除肌瘤；（2）术前沿子宫峡部寻找子宫动脉上行支行结扎；（3）将瘤体切开，边剥除边行创面结扎止血。肌壁间肌瘤的剥除应尽量避免穿透子宫全层，剥除过程中推荐锐性分离及电凝止血，用延迟吸收的缝线分层缝合，不留死腔以避免肌层血肿发生。既往认为，除黏膜下肌瘤经宫腔剥除外，余均应先缝合子宫切口，再经浆膜面处理肌瘤。目前有学者探索经内膜面行肌瘤挖除，结果显示其中位手术时间及失血量更少，降低了远期腹腔粘连风险，且再次妊娠宫腔粘连等远期并发症没有增加13o但两者优劣的前瞻性研究尚缺乏。综上所述，剖宫产术中子宫肌瘤的切除指征尚缺乏临床证据,对于阴道分娩后黏膜下肌瘤所致的产后出血，纠正一般情况的同时，积极手术干预，根据宫腔探查情况及术者经验选择经腹手术还是经阴道手术。建议评价不同肌瘤诊治方式时，使用统一FlGO分型。参考文献略。