脊柱外科腰椎间盘突出致间歇性跛行病例分析专题报告.docx

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1、脊柱外科腰椎间盘突出致间歇性跛行病例分析专题报告【一般资料】男性,60岁，农民【主诉】腰部疼痛3年加重伴间歇性跛行1个月【现病史】患者腰部间断疼痛3年，劳累后出现向右下肢放射性疼痛，休息及口服止痛药物后可缓解，发作频次逐渐频繁，患者于1个月前起身时，自觉有“弹响感”当时及出现右下肢放射性疼痛，不能活动，休息片刻后稍好转，在家卧床休养口服止痛药物后，好转不明显，遂来我院就诊，门诊查腰椎CT示(2018-8-2)：腰椎骨质增生L3-4椎间盘膨出；L4-5椎间盘膨出并右后突出，椎管狭窄。在家卧床休息，多处治疗后，好转不明显，遂到“省三院就诊，建议手术治疗，患者遂来我院就诊，收住入院。患者自发病以来神

2、清，精神可，饮食、睡眠可，二便正常。【既往史】既往体健，否认高血压、心脏病及糖尿病史，无肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术及输血史，无药物及其它过敏史，预防接种史不详【查体】T：36.3,P：86次/分,R：20次/分,BP：135/86/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，主动*,查体欠合作，头颅无畸形。五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻口查体未见明显异常。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音，心律86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，叩鼓音，肠鸣音正常，无

3、移浊。脊柱无明显侧弯及后凸畸形，诸椎体无压痛及叩击痛，四肢查体见外科情况。生理反射正常存在，病理反射未I出。专科情况：脊柱无明显侧弯及后凸畸形，腰舐部局部轻度压痛椎体叩击痛，活动尚可，腹壁反射尚正常，双下肢直腿抬高试验阴性，双下肢肌力、肌张力正常，双侧肛周局部麻木，右侧大腿后侧大部分、小腿外侧中下2/3以远、小腿后外侧以远至足背、足掌部麻木，感觉差，自踝以远感觉迟钝明显，以酶趾最重左下肢大腿后侧局部、各足趾末端及足掌部麻木，感觉差，以各足趾末节感觉迟钝为重，较右侧轻，左侧膝腱反射稍减弱，双侧跟腱反射及右侧膝腱反射明显减弱，双侧巴氏征、戈登征未引出。【辅助检查】腰椎MRI）：腰4椎体问前滑脱（度

4、）；腰3-4、4-5.5-舐1椎间盘向后突出；腰4-5、5-撕1椎间盘椎管狭窄；腰椎骨质增生，椎间盘变性；腰2-5椎体水平后背软组织条片状水肿。B超示：左侧颈总动脉斑块形成；双下肢静脉未见明显异常。心脏B超示：主动脉瓣中度返流；左室舒张功能减低。DR示：1、胸椎侧弯；主动脉硬化；腰4椎体滑脱；腰椎退行性变【初步诊断】1、腰椎间盘突出；2、腰椎椎管狭窄；3、腰椎退行性病变；4、高血压病；【鉴别诊断】腰椎骨折合并神经损伤：患者多有腰部外伤史，外伤后患者腰痛明显，严重时伴有神经根受压症状，直腿抬高试验阳性，影像学见腰椎骨质不连续，结合患者主诉、查体及辅助检查，可明确鉴别【诊治经过】入院后完善相关检查

5、，排除手术禁忌症，在手术室全麻下行腰椎后路去椎板减压髓核摘除椎间植骨融合术，手术顺利，术后给予营养神经、活血、抗凝等药物治疗，手术切口换药治疗，术后患者神经压迫症状明显减轻。【临床诊断】1、腰椎间盘突出；2、腰椎椎管狭窄；3、腰椎退行性病变；4、高血压病；【分析总结】患者因腰椎间盘突出导致神经卡压，现患者神经症状明显，需考虑手术治疗，多数愈后较好，但病程较长，存在神经症状不恢复或恢复不理想，甚至截瘫风险，需家属理解,此外患者年龄较大，既往有高血压病史，手术风险相对交代,需家属慎重考虑；患者术后需长时I间卧床，卧床存在下肢静脉血栓形成（及血栓诱发肺栓塞、心肌梗死、脑梗塞等，甚至危及生命）、泌尿系感染、肺部感染、褥疮等风险，需家属严格配合治疗，降低并发症风险。