非阿片类镇痛药治疗慢性疼痛病中国指南2024.docx

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1、非阿片类镇痛药治疗慢性疼痛病中国指南2024非阿片类镇痛药物是慢性疼痛病重要的临床治疗药物之一，主要包括非留体抗炎镇痛药、离子通道药物、抗抑郁药、糖皮质激素、神经营养药、肌肉松弛药、02肾上腺素能受体激动剂、调节骨代谢药物、N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂和中成药等。基于国际疾病分类（第11版）（ICD-11）中慢性疼痛病非阿片类镇痛药物治疗的指南尚未见报道。本指南由中国国家卫生健康委能力建设和继续教育中心疼痛病诊疗专项能力提升项目专家组（以下简称专家组）牵头制订。专家组系统检索和评价了ICD-11七大类慢性疼痛病的非阿片类镇痛药物治疗的适应证、禁忌证、注意事项等问题涉及的有效性证据，并针对特

2、殊的慢性疼痛病患者如老年、妇女和儿童以及肝肾功能受损患者等提出了非阿片类镇痛药物治疗指南的推荐意见，旨在为临床合理应用非阿片类镇痛药治疗慢性疼痛病提供参考。概述慢性疼痛是指持续或反复发作超过3个月以上的疼痛,累及全球20%以上的人口，约2/3的慢性疼痛患者伴有认知和情感障碍。最近国际疾病分类（第11版）（ICD-Il）首次将慢性疼痛病分为七大类。其中不明原因的慢性原发性疼痛被认定为神经系统的一种疾病，而由损伤和其他疾病引起的慢性疼痛为慢性继发性疼痛综合征，包括慢性癌症相关性疼痛、慢性神经病理性疼痛、慢性继发性内脏痛、慢性术后或创伤后疼痛、慢性继发性肌肉骨骼疼痛和慢性继发性头痛或颌面痛。慢性疼痛

3、的机制包括三大类：伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛（损伤和疾病影响躯体感觉神经系统）和伤害可塑性疼痛（即无伤害性刺激，也无损伤和其他疾病，疼痛源于痛觉处理系统改变这三大类机制在不同类型的慢性疼痛中发挥不同的作用。如骨关节炎疼痛以伤害性疼痛为主,带状疱疹性神经痛以神经病理性疼痛为主，而纤维肌痛和非特异性腰背痛以伤害可塑性疼痛为主。在非阿片类药物治疗方面，非留体抗炎药（NSAIDs）常用于治疗伤害感受性疼痛；而离子通道药物和抗抑郁药用于治疗神经病理性疼痛，尤其是伴有认知和情感障碍的患者。此外，糖皮质激素、神经营养药、肌松药、2肾上腺素能受体激动剂、调节骨代谢药物和N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受

4、体拮抗剂等也用于治疗不同类型的慢性疼痛。近年来中成药的循证医学证据日渐增加，使得临床应用选择更为丰富。为进一步规范应用非阿片类镇痛药治疗慢性疼痛病，国家卫健委能力建设和继续教育中心疼痛病诊疗专项能力提升项目专家组组织国内疼痛科专家经过反复的认真讨论制订了本指南。推荐意见1:慢性疼痛发病机制包括伤害性感受性疼痛、神经病理性疼痛和伤害可塑性疼痛，治疗时尽可能对因治疗。（证据等级：A;推荐强度：1）推荐意见2:非阿片类镇痛药物种类较多，应用时需根据疼痛分类和药物镇痛机制，尽可能做到机制性镇痛，联合用药，注意药物不良反应。（证据等级：A;推荐强度:1）慢性疼痛病的非阿片类镇痛药物应用一、原发性疼痛（一

5、）定义疼痛持续或反复发作超过3个月，伴有显著的情绪情感异常或功能障碍,且排除其他慢性疼痛性疾病时，可诊断为慢性原发性疼痛。这类疼痛病的诊断和治疗目前在临床上都存在较大的不确定性。生物、心理和社会因素相互作用诱导是本类疾病的共同特征，这使得慢性原发性疼痛的各种类型均有其自身特征。临床常见原发性疼痛疾病包括：纤维肌痛症（fibromyalgia,FM）、复杂区域疼痛综合征（complexregionalpainsyndrome,CRPS灼口综合征（burnmouthsyndrome,BMS原发性内脏痛中的肠易激惹综合征（irritablebowelsyndrome,IBS）等慢性疼痛病。此类疾病的

6、药物治疗中，非阿片类镇痛药占据了主要的地位。（二）临床应用规范与原则1 .治疗原则：对症和对因治疗并重；早期、足量、足疗程、联合用药。2 .常用药物治疗方案：原发性疼痛药物的选择较为困难，多数循证医学证据较低，综合文献和专家意见，提出如下推荐意见：（1）抗抑郁药物中三环类抗抑郁药物（TCAS）如阿米替林可显著减轻FM的疼痛和疲劳，对CRPS也同样有效，能够缓解IBS患者的心境、改善腹痛症状（2A1选择性的5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SSNRl）度洛西汀则被美国食品和药物管理局（FoodandDrugAdministration,FDA）批准用于FM（IAl文拉法辛和度洛西汀均能显著缓

7、解BMS的疼痛程度。5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）包括舍曲林、氟西汀、帕罗西汀等，也常用来治疗IBS相关疼痛（2B其中舍曲林和帕罗西汀可有效降低BMS的严重程度。（2）离子通道药物如加巴喷丁和普瑞巴林已被广泛用于FM治疗尤其普瑞巴林目前是FDA批准用于FM的唯一离子通道药物2A加巴喷丁可有效减轻CRPS和BMS患者的疼痛（2A而目前尚没有普瑞巴林治疗CRPS的报道。常常建议普瑞巴林联合度洛西汀，或者联合其他药物如米那普仑或文拉法辛进行FM的疼痛治疗，治疗效果均优于以上4种药物的单药治疗。（3）NSAIDs和皮质类固醇已用于治疗成人和儿童患者CRPS的疼痛和炎症。局部和静脉注射氯胺酮可有效

8、缓解CRPS疼痛（2B在治疗FM时,不使用NSAIDs作为主要药物，同样也不推荐使用糖皮质激素（1BI（4）其他：肌肉松弛药物替扎尼定辅助治疗FM、-硫辛酸和氯硝西泮治疗BMS等都尚需进一步研究。解痉药中选择性肠道平滑肌钙离子拮抗剂（如匹维浸钱）和双向离子通道调节剂（如曲美布汀）可有效改善IBS患者的腹痛（2B简言之，对于目前原发性疼痛这一多致病因素复杂疾病，目前还没有镇痛药物选择金标准。基于临床症状、发病机制的药物选择，以及不同药物联合是较好的策略，TCAs和离子通道药物、抗抑郁/抗焦虑药物通常作为首选药物，如果有伤害感受性疼痛的症状则可酌情增加NSAIDs类药物。推荐意见3:慢性原发性疼痛

9、的生物、心理和社会因素相互作用和诱导是其共同特征，治疗时注意全程评估、对因对症并重。（证据等级：A;推荐强度：1）推荐意见4:FM、BMS和CRPS均属于原发性疼痛,治疗可选择阿米替林、度洛西汀和文拉法辛、离子通道药物加巴喷丁和普瑞巴林等非阿片类药物。（证据等级：A;推荐强度：2）推荐意见5:成人和儿童CRPS患者的炎症相关疼痛,可选择NSAIDs和皮质类固醇治疗。（证据等级：B;推荐强度：2）二、慢性神经病理性疼痛（一）定义慢性神经病理性疼痛通常指由损伤和疾病影响躯体感觉神经系统引起的慢性疼痛，临床表现为痛阈下降、痛反应增强和自发性疼痛。慢性神经病理性疼痛主要机制为外周敏化和中枢敏化。前者指

10、初级传入神经元电压依赖性离子通道表达异常，导致其兴奋性升高，痛信号产生增多。后者指痛觉传导通路上突触传递效率持续增强，放大痛信号。常见的慢性神经病理性疼痛主要包括三叉神经痛、舌咽神经痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病痛性周围神经病变、神经根疼痛、慢性手术后和创伤后疼痛、多发性硬化症、脊髓损伤后疼痛、卒中后丘脑痛、癌性神经病理性疼痛等。（二）临床药物应用规范与原则1 .治疗原则：早期对因治疗、促进神经修复、联合用药、足量、足疗程、康复和心理多学科治疗（multi-disciplinarytherapy,MDT首选药物镇痛治疗，适时进行微创治疗或神经调控治疗。一般在神经病理性疼痛发病早期，例如带状疱疹急

11、性神经痛，推荐神经阻滞治疗，联合应用糖皮质激素和局部麻醉药（神经根、背根神经节），并辅以口服离子通道药物；当病情进展至维持期建议在应用离子通道药基础上辅以抗抑郁/抗焦虑药物、神经营养药，并可以加外用药物镇痛；若神经病理性疼痛合并痛性痉挛，可加用中枢性肌肉松弛剂等。2 .常用药物治疗方案：（1）离子通道药物：卡马西平、奥卡西平为治疗三叉神经痛的首选用药（1A）,科博肽注射液治疗三叉神经痛疗效肯定（2B钙离子通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林）被推荐为治疗慢性神经病理性疼痛的一线用药（1A）;钠离子通道拮抗剂草乌甲素（片剂、软胶囊和口服液）也被推荐为治疗慢性神经病理性疼痛的有效药物（IBh（2）抗抑郁

12、和抗焦虑药物：阿米替林可用于脊髓损伤、艾滋病病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV）或放化疗引起的周围神经病理性疼痛（1AXSSNRl药物文拉法辛和度洛西汀也常作为治疗慢性神经病理性疼痛的一线用药（IAi另外有研究显示多发性硬化症引起的中枢性疼痛可以用度洛西汀来缓解（2BI（3）外用药：局部利多卡因贴剂及辣椒素贴剂也可用于带状疱疹后神经痛的一线及二线用药（1A114）糖皮质激素：地塞米松棕植I酸酯、复方倍他米松、甲强龙、曲安奈德、地塞米松多在早期使用，或作为神经阻滞复合药物应用（2AH5）神经营养药：甲钻胺、神经妥乐平等可用于治疗神经病理性疼痛（2B116）中枢性肌

13、肉松弛剂：替扎尼定可用于治疗中枢性痛性痉挛（2B1推荐意见6:慢性神经病理性疼痛指由损伤和疾病影响躯体感觉神经系统引起的慢性疼痛，降低外周和中枢敏化程度是药物治疗的关键点。（证据等级：A;推荐强度：1）推荐意见7:慢性神经病理性疼痛的治疗原则包括早期干预、对因治疗、促进神经修复、联合用药、足量、足疗程及多模式镇痛。（证据等级：A;推荐强度：1）推荐意见8:慢性神经病理性疼痛的药物首选离子通道药物、抗抑郁和抗焦虑药物及外用贴剂。辅以糖皮质激素、神经营养药和肌松药物进行多模式镇痛。（证据等级：A;推荐强度:1）三、慢性肌肉骨骼疼痛（一）定义慢性肌肉骨骼疼痛是指发生在肌肉、肌腱、骨骼、关节或软组织等

14、部位的持续性或复发性疼痛，且时间超过3个月。慢性肌肉骨骼疼痛病程长、疼痛经久不愈，患者常伴有明显的心理障碍或功能障碍，严重影响患者日常生活质量。目前慢性肌肉骨骼疼痛机制尚未完全明确，可能包括炎性反应、纤维化、神经递质大量释放和神经免疫异常、外周敏化和中枢敏化等机制。在西方国家，对慢性肌肉骨骼疼痛治疗过度依赖阿片类药物，造成阿片危机，国内也存在NSAIDs治疗慢性肌肉骨骼疼痛使用不当的现象。因此,如何合理规范使用非阿片类镇痛药物治疗慢性肌肉骨骼疼痛具有重大社会意义。（二）临床药物应用规范与原则1 .治疗原则：积极治疗原发病、区分慢性肌肉骨骼疼痛性质用药、治疗共病、多模式镇痛、动态评估、全病程管理

15、、注意药物不良反应。2 .常用药物治疗方案:（1）NSAIDs:NSAIDs对炎症引起的轻中度慢性肌肉骨骼疼痛有较好的镇痛作用（IAb临床上多用于以红肿热痛或者以钝痛、闷痛、定位不清晰的疼痛为特点的慢性肌肉骨骼疼痛患者。NSAIDs有封顶效应，应避免盲目增加剂量，避免两种NSAIDs联合用药（IAl严格掌握适应证，对既往有上消化道溃疡出血史、缺血性心脏病和肾脏疾病的患者应慎用或避免使用NSAIDs,不建议同激素合用（1CX应同时加用胃黏膜保护剂（IA）O（2）抗抑郁和抗焦虑药物：此类药物对各种慢性骨骼肌肉疼痛都具有良好的治疗效果同时具有良好的抗抑郁/抗焦虑作用。对伴有明显情感障碍的慢性肌肉骨骼

16、疼痛患者建议联合使用。常用药物包括度洛西汀、文拉法辛、阿米替林等。度洛西汀是目前唯一获FDA批准治疗慢性肌肉骨骼疼痛的抗抑郁药物（1A%（3）离子通道药物：慢性肌肉骨骼疼痛伴发神经病理性疼痛时常需联合使用离子通道药物,常用药物为加巴喷丁、普瑞巴林、草乌甲素（1B1（4）肌松药：主要用于治疗痉挛性肌肉骨骼相关疾病，阻断骨骼肌紧张的恶性循环。慢性肌肉骨骼疼痛伴肌肉痉挛、僵硬等症状时常需联合使用肌松药。常用药物为替扎尼定、巴氯芬和乙哌立松等（2A1（5）外用药：具有起效快、局部浓度高、系统暴露量低、全身不良反应少等优势，适用于轻、中度慢性肌肉骨骼疼痛长期治疗用药。常用药有NSAlDS制剂、中成药制剂等。其中洛索洛芬钠凝胶贴膏（1A）、祛风骨痛凝胶膏（1B1骨通贴膏（1BX通络祛痛膏（1B）、酮洛芬凝胶贴膏（IB）均为常用治疗慢性肌肉骨骼疼痛的外用药物。（6）中成药：中成药在抑制炎症因子和保持骨代谢平衡方面的