神经内科脑梗死病例分析专题报告.docx

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1、神经内科脑梗死病例分析专题报告【一般资料】患者，女，55岁，农民【主诉】主因言语不利2天入院【现病史】患者缘于入院前2天无诱因出现言语不利，舌根发麻,无恶心呕吐，无肢体功能障碍，在家中未行特殊治疗，今早患者自感头部憋胀不适，言语不利症状加重。【既往史】既往高血压病史20年，平日血压最高190/11OmmHg,规律口服“卡托普利得高宁”（具体量不详）降血压治疗，血压控制情况不详。既往有冠心病病史10年。【查体】T：36.5C、P：70次/分、R：20次/分,BP：150/8OmmHg神志清楚，言语欠语利，查体合作，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口角无歪斜，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力肌张力正

2、常，生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】头颅CT示:左侧基底节区软化灶。【初步诊断】1.脑梗死2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3高血压3级。【鉴别诊断】短暂性脑缺血发作：为一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点，每次发作持续数分钟，通常在1小时内完全恢复,查头颅CT可无明显异常。【诊疗经过】1.给予内科二级护理，低脂低盐饮食2.静点叱拉西坦营养脑细胞、奥扎抗凝、丹参川茸嗪活血化瘀，及口服硝苯地平卡托普利降血压、阿托伐他丁降血脂、阿司匹林肠溶片抗血小板凝集等药物治疗。【临床诊断】1.脑梗死2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3高血压3级。【病例分析/讨论】患者中年女性，发病急，伴有高血压，应给予活血化瘀、抗凝、扩血管等治疗，注意补液，避免病情进一步加重出现大面积脑梗死、或导致脑出血等危及生命的并发症。