神经内科病毒性脑炎诊治病例分析专题报告.docx

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1、神经内科病毒性脑炎诊治病例分析专题报告【一般资料】男,27岁,农民【主诉】因发热3天入院【现病史】患者自诉3余天前受凉后出现发热,无咳嗽,无咳痰,体温最高达4(C,畏寒,寒颤,伴头痛,无恶心、呕吐,无抽搐,无大小便失禁,曾在外院及我院急诊治疗,静脉用药后(具体不详),症状无明显缓解,今为求进一步诊治而入院,门诊拟“发热查因”收入我科【既往史】患者自发病以来,神志清楚,精神、睡眠、食欲欠佳,小便正常,大便2天未解,体重无明显改变。既往对海鲜过敏,无药物过敏史,吸烟10余年,平均每日吸烟1-1.5包,每天约3两白酒,无传染病及遗传病史。【查体】T:39.8,P:80次/分,R:20次/分,BP:1

2、3375mmHg,神清,口唇无紫劣,卧位,皮肤、巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未及肿大,头颅五官端正,颈软,咽红+,双肺呼吸音粗,无明显干湿性啰音,心律80次/分,律齐,未闻及杂音,腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝区、双肾区无叩痛,移动性浊音阴性,双下肢无浮肿,神经系统体征未见异常。【辅助检查】急诊胸片未见明显异常。热型为稽留热,有相对缓脉。前胸壁及肩背部出现散在红色皮疹。实验室检查结果:血气分析(检验科做):pHT温度校正7.393;二氧化碳氧分压温度校正36.6mmHg;氧分压温度校正56.2mmHgo全血细胞计数+五分类+ABO血型:*白细胞计数12.9*1(9L;中性粒细胞百分数70.9%o

3、29、C-反应蛋白测定(CRP)+5、心肌标志物一组+6、心肌标志物二组+9、电解质+3、肾功一组:尿酸268UnIOl/L;肌酸肌酶133U/L;肌酸激酶同工酶13U/L;肌酎72.5HmoI/L;C反应蛋白15.8mgL;Q羟丁酸脱氢酶179U/L;胱抑素C062mgL;二氧化碳26.3mmolL;内生肌酉干清除值129.8mlmi11;钾3.66mmolL;钠142.Immol/L;氯98.Ommo1/L;钙2.09mmolL;镁0.73mmolL;磷0.68mmolL;视黄醇结合蛋白32.5mgL;肌钙蛋白0.Olng/ml;肌红蛋白10ngml;尿素2.88mmolL;乳酸脱氢酶18

4、4。止/凝血五项:D-二聚体0.32ugml;纤维蛋白原5.08gL;国际标准化比值(PT)1.14;凝血酶原时间14.1秒;活化部分凝血活酶时间31.1秒;凝血酶时间16.0秒。尿常规(住院):正常,血气分析(检验科做):PHT温度校正7.429;二氧化碳氧分压温度校正31.2mmHg;氧分压温度校正95.6mmHgo细菌抗体测定(结核杆菌)+H一种呼吸道病原体检测+肺炎支原体抗体+滴度:结核分枝杆菌抗体(金标法)阴性;肺炎支原体阴性;肺炎支原体阴性;肺炎支原体阴性;肺炎支原体阴性。降钙素原检测(光化学发光法):降钙素原。【初步诊断】病毒性脑炎【鉴别诊断】化脓性脑炎:化脓性脑炎患者可有上呼吸道或胃肠道等化脓性细菌感染史,发病年龄一般较轻,以累及脑膜为主。患者病史、脑脊液及影像学资料不支持该诊断。【诊疗经过】予抗病毒、营养脑细胞、抗感染等治疗。【临床诊断】病毒性脑炎【病例分析】患者经治疗后神志转清,神经系统症状逐渐好转。患者出院时无头痛,无发热,四肢活动自由,但仍反应慢,记忆力,计算力明显差。

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