智慧医保监管一体化平台建设方案.docx

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1、智慧医保监管一体化平台建设方案目录（）1（3建设目标21、大数据：数据集成，深度挖掘22、大智慧：规则引导,智慧监管33、大民生：惠医利民，服务民生3（）贝U3（IZll）*.4二、总体架构6（一）医保数据中心81、数据仓库82、临床知识库103、审核规则库11（二）医保基金智能审核系统151、业务流程152、功能结构173、审核调度引擎业务流程21（三）药品进销存管理系统231、药店端232、医保端263、医院端26（四）监控识别系统271、“阳光医保”视频监管系统272、人脸识别系统293、指静脉识别系统31（五）医保数据统计分析系统321、数据分析模型.322、固定报表333、名吉J36

2、4、数据可视化.36（六）运管中心38四、支撑平台设计38（一）建设内容38（二）核心组网39（二）移动网通、专线39五、保障措施40（一）强化组织领导，推动工作落实40（二）优化资源配置,提高执行能力41（三）理清项目需求，保障建设资金41（四）识别潜在隐患，规避项目风险42一、概述（一）建设背景“十三五”期间，我国“全面医保”的体系基本建立，医保制度快速发展,现已全面进入到了制度巩固阶段，正朝着“更加公平可持续”的目标迈进。各地区医保局认真贯彻落实党的十九大精神，积极进行医保基金创新探索，切实履行监管职责，采取四项措施着力构建新型医保基金监管体系，取得了良好的成效。随着医疗保险制度改革的快

3、速推进，现行医保体系中潜在的问题逐步涌现，过度医疗、盗刷医保卡、小病大治的现象和参保人员违规骗保、谋取私利的情况的增多。全民医保后，参保人群愈发庞大，管理人手不足，导致医保管理人员和参保人员比例严重失衡。传统的监管方式已不能适应医保发展的趋势，为有效应对监管力量薄弱、技术水平受限、制度设计缺陷等复杂原因造成的严峻挑战，必须探索新模式、新手段以化解新形势下对于医保监管的高要求与低效率之间的矛盾。国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知（国办发（2018）83号）中强调要“强化医保对医疗行为的监管，采取措施着力解决“挂床”住院、骗保等问题，科学控制医疗费用不合理增

4、长”。信息化建设是解决各地区医保局医保监管“人少事多、点多面广”的重要手段。关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知（医保发（2019）14号）中要求要“推进智能监控，提升监管实效。构建本地区医疗保障智能监控信息系统，力争2019年底前部分信息化建设试点地区实现医疗保障智能监控系统上线试运行”o省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意把（苏政办发（2018）6号）中强调“医保经办机构要全面推行医保智能监控，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变”大数据、云计算、物联网等技术的应用引发了新一轮的政府治理变革创新，成为智慧监管的重要背景和

5、条件。“智慧”的核心是监管手段与监管方式的创新。利用大数据技术对医保数据进行采集、存储和关联分析，从数据中发现风险、创造价值、提升能力，转变政府的思维方式、行为模式和管理理念，成为医保信息化发展的新议题。根据相关政策文件的要求，以及我局医保监管的业务需要，拟建设智慧医保监管一体化平台项目，以进一步履行医保监管职能，完善医保监管体系，形成事前、事中、事后监管闭环，为“智慧医疗”建设奠定坚实基础。（二）建设目标1、大数据：数据集成，深度挖掘按照一数一源、多元采集，共享校核、及时更新、权威发布的原则，建设医保监管数据中心，实现医保数据的集中关联存储，并建立医保监管专题分析库，为大数据分析提供有效的数

6、据支撑。（1）数据仓库。以江苏省医保药品目录库、疾病诊断编码库、特殊医用材料、诊疗项目库等数据库为基础，以医保审核规则库卫核心，采集各个医院HIS.EMR、PACS、ERP等系统数据，结合门诊、药房、卫生室等医疗机构所存储的基础数据，形成完备的数据采集、数据清洗、数据加载、数据治理的数据全生命周期流程，建设医保监管数据仓库，形成医保监管数据的长效化管理与集中治理。整合数据仓库中的标准化数据，建设特定专题的分析库，为数据分析模型的建设提供底层数据支撑。（2）数据统计分析系统。通过Bl统计分析，利用数据挖掘技术，定制化数据分析模型，通过分析模型输出各类统计报表、图标、预测预警、决策建议等数据分析结

7、果。与医保局的监管应用联动，根据大数据分析结果推进实际业务的开展。（3）数据可视化。建设运管指挥中心，通过数据可视化技术，完成数据全景图的集中展示，为领导决策和业务开展提供数据支撑。2、大智慧：规则引导，智慧监管通过大数据分析、云计算、物联网等新技术，对医保基金、药品流通、医患人员进行重点监管，实现医保监管的“智慧化”、“智能化”。（1）医保基金智能审核系统。以医保审核规则库为核心，通过数字化手段，实现事前预防、事中控制、事后审核的全流程基金监管，促使医疗机构主动参与控费，从源头保障基金安全，通过DRGs点数法基金结算服务，为医保成本控制提供精准依据，控制基金支出不合理增长。（2）药品进销存管

8、理系统。根据“1托N”的建设模式，打造适用与全区域范围的药品进销存管理系统，通过Saas云服务的方式，为全区域药店提供进销存管理服务，对接医院进销存系统，实现医保局端药品流通的全天侯监管，对两定机构违规销售、欺诈医保基金的行为，做到及时发现、及时提示，为稽核监管提供有效依据及证据。（3）监控识别系统。通过人脸识别与生物识别的方式，将身份验证贯穿到医疗服务的整个过程中，从源头上避免“空刷、冒名就医、冒名住院、挂床”等现象，加强了医疗服务过程的，有效避免医疗资源与医保资金的浪费。通过部署移动千里眼设备，实现医保局对医疗机构、医技人员、就医人员的7*24小时监控，一方面进行有效威慑，另一方面实现事后

9、的可追溯。3、大民生：惠医利民，服务民生建设“智慧医保”微信公众号，设置微门户，定期向社会公众推送监督检查情况，扩大群众参与度，提升监管部门公信力，促使医疗机构的透明，打造“群众参与，共同监管”的医疗新气象。（三）建设原则以人为本、惠民优先。运用信息化手段优先提供多样化、智能化的医保监管手段，提高医保监管效率，避免医保基金不合理流失，缓解百姓看病贵问题，打通医疗机构与医保局之间的信息通道，让信息多跑路，使医技、患者、经营者共享信息化建设成果。需求导向、监管创新,立足患者就医、医院行医、药品经营和政府管理的实际需要，积极探索信息化条件下政府对于医疗机构精准化、精细化、便捷化的监管需求，及群众对于

10、减少看病支出的民生诉求，通过指挥医保监管一体化平台的建设，促进医保监管业务创新，助理医疗体系改革。机构接入、共建共享，抽取各医疗机构的基础数据、业务数据作为医保监管一体化平台的基础数据资源，整合各医疗机构前期已建设的项目成果，接入医保监管一体化平台，形成共商、共建、共享的全新建设模式。保障安全、稳步推进。牢牢把握信息安全和技术发展应用的辩证关系，坚持依法管理，完善制度规范，形成安全保障体系。合理规划建设工期计划，逐步落实，扎实推进。（四）建设意义（1）顺应时代的发展大数据及其技术的应用带来了新一轮医疗服务的变革创新，成为智慧医疗的重要背景和条件。在不久的将来医疗行业将融入更多人工智裁、传感技术

11、等高科技，使医疗服务走向真正意义的智能化，推动医疗事业的繁荣发展。在中国新医改的大背景下，智慧医疗正在走进寻常百姓的生活。（2）坚持政策的引领国家、社保局、医保局、江苏省及各地市几乎每年都印发相关政策文件，强调医保基金监管以及信息化在监管过程中的重要作用，不断要求加强医保智能监管:国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见（国发（2016）3号）；国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发（2017）55号）； 国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知（国办发（2018）83号）； 人力资源社会保障部关于进一步加强基本医疗保险医疗服

12、务监管的意见（人社部发201454号）； 人力资源社会保障部办公厅关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控的通知（人社厅发（2015）56号）； 关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知（医保发（2019）14号）；省政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见（苏政办发（2018）6号）； 宿迁市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案（宿政办发2018）87号）； 其他（3）响应领导的指示2017年，习近平总书记在第二次集体学习中指出，要运用大数据促进保障和改善民生。要坚持以人民为中心的发展思想，推进“互联网+医疗”的发展。2018年4月120,李克强总理在主持召开国务

13、院常务会议中确定发展“互联网+医疗健康”措施，推行医保智能审核和“一站式”结算。（4）适应技术的变革大数据、移动互联、物联网、云计算等新兴信息通信技术与信息感知方式的发展和变化，深刻地改变着传统医保基金监管模式，促使了医保基金的监管从“人工”向“智慧”转变。以大数据技术、云计算为依托，全国各地逐步开展了医保数据的校掘应用，有效樨升了医保监管的水平：通过部署视频监捽、人脸识别系统，有效避免了医保卡盗刷、骗取医保金的行为，具备了威慑手段和事后追溯能力;新技术的运用，有效缓解了的传统监管手段能力不强的问题，医保监管向大数据、云计算等新技术靠拢，已经成为不可逆的发展趋势。（5）满足业务的需要智慧医保监

14、管一体化平台的建设，为医保监管增加了新的管理工具与管理手段，可有效提高医保监管信息化水平，减少不合理医疗费用的增长，通过信息化反推医保监管业务，推动业务监管业务创新和服务模式创新，最终实现经办业务一体化、公共服务人本化、监督管理智能化、服务能力开放化。（6）解决民生的诉求智慧医保监管一体化平台的建设，能有效缓解群众看病贵的问题，可全面加强政府对医疗保险、医疗服务的监管，能够更好的保护人民群众的切实利益，保障医疗基金的安全平稳运行，扩大群众在医疗监管过程中的参与度，促进社会医疗保障体系的建设，是一项惠及民生的工程。二、总体架构智慧医保监管一体化平台建设遵循国家、医保局、江苏省的相关要求，符合国家

15、电子政务总体框架及相关标准，采用“五层两翼”整体架构，从上到下依次以服务层、应用层、数据资源层、支撑层、基础设施层为“五层”，以信息安全和准规范体系、系统运行和维护保障体系为“两翼”。平台总体架构如下图所示：信息安全与标准规范体系O杜锲喇/HM根JmK”像头X触图总体架构（1）基础层基础层主要为智慧医保监管一体化平台提供硬件基础支撑，是整个项目建设的重要基础。基础层内容包括系统部署所需的服务器、存储、内网、互联网、大屏、系统软件以及指静脉识别仪、监控摄像头、人脸识别摄像头、医保卡读卡器等终端设备。（2）数据层数据层主要建设医保监管数据仓库，通过抽取原委办局、医疗机构业务系统的基础数据，经过数据集成后形成标准化数据，为数据分析挖掘提供基