2016骨科诊疗方案.docx

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1、骨伤科优势病种诊疗方案一、腰痛（腰椎间盘突出症）一、中西医病名：中医病名：腰痛，西医病名：腰椎间盘突出症二、诊断（一）疾病诊断参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准（中医病证诊断疗效标准）。1.多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。2 .常发于青壮年。3 .腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。4 .脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。5 .下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟犍反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。6 .X线摄片检查

2、：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。CT或MRl检查可显示椎间盘突出的部位及程度。（二）疾病分期1 .急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。2 .缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。3 .康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。（三）证候诊断1 .血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。2 .寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，

3、苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。3 .湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。4 .肾虚夹瘀证：年老或久病，腰腿痛如刺，活动不利，伴腰膝酸软无力，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力。三、治疗（一）手法治疗1 .松解手法，包括点法、压法、摇法、滇法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松解类手法要求：均匀、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有刚、刚中有柔”。2 .整复类手法，包括俯卧拔伸法、斜扳法、牵引按压法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整

4、复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。(1)俯卧拔伸法：术者一手按压患者腰部，另一手托住患者两腿或者单腿，使其下肢尽量后伸。两手相对用力，有时可听到一声弹响。可做12次。(2)斜扳腰椎法：患者健侧侧卧，患侧在上，患侧的下肢屈曲，腱侧下肢伸直。术者站立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向向外推动，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调整患者肩部以臀部的位置，使患者腰椎逐渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上。当将脊柱扭转致弹性限制位时，术者可感受到抵抗，适时做一突发有控制的扳动，扩大扭转幅度3。-5。，可听到“咔嗒”声响，一般表示复位成功。注意切不可使用

5、暴力，扳动要“轻巧、短促、随发随收，关节弹响虽常标志手法复位成功，但不可追求弹响。(3)牵引按压法：患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者两踝，对抗牵引数分钟。术者用拇指或掌根按压痛点部位。按压时结合两助手牵引力，增加按压的力量。(4)腰椎旋转扳法：患者坐位，腰部放松。以右侧为患侧为例：助手固定患者左侧下肢及骨盆，术者坐于右后侧，左手拇指抵住需扳动的棘突右侧方，右手从患者右侧腋下穿过，向上从项后按压住患者左侧肩部，令患者主动缓慢弯腰至最大限度后，再向右侧旋转至一定限度时，术者左手拇指从右向左顶推棘突，右手扳肩右旋，而右肘同时上抬。上述三个动作同时协调进行，使腰部旋转到最大幅度，常可

6、感到左手拇指下棘突滑动感或听到腰部发出“咔嗒”声响。3 .其他手法治疗：可根据各自的治疗体会使用一些相关手法，如“两步十法”推拿，麻醉下大推拿等。“二步十法”推拿具体步骤：第一步运用按、压、揉、推、滚五个轻手法。(1)按法：术者以两手拇指掌面侧(指腹)自患者上背部沿脊柱两旁足太阳膀胱经的第二条经线，由上而下的按摩至腰能部，连续3次。(2)压法：术者两手交叉，右手在上，左手在下，以手掌自患者第一胸椎开始沿棘突(即督脉)向下按压至腰舐部，左手于按压时稍向足侧用力，连续3次。(3)揉法：术者单手虎口张开，拇指与中指分别置于两侧肾俞穴，轻轻颤动，逐渐用力。(4)推法：术者以两手大鱼际，自下腰部中线向左

7、右两侧分推。(5)滚法：术者用手背或手背之掌指关节的突出部，沿患者足太阳膀胱经之两条经线，自上而下的滚动，至腰能部时稍加用力，患侧滚至足跟部，反复3次。第二步运用摇、抖、搬、盘、运五个重手法。(6)摇法：术者两手掌置于患者腰臀部，推摇患者身躯，使之左右摆动，连续数次。(7)抖法：术者立于患者足侧，以双手握住其双踝，用力牵伸与上下抖动，使患者身体抖起呈波浪形动作，连续3次。(8)搬法：分俯卧搬法和侧卧搬法两种，俯卧搬法又分为搬腿法和搬肩法，俯卧搬腿法:术者一手按压患者第3、4腰椎，一手托对侧膝关节，使关节后伸至一定程度，双手同时相对交错用力。恰当时可听到弹响声，左右各做一次。俯卧搬肩法：术者一手

8、按压于患者第4、5腰椎处，一手搬起对侧肩部，双手同时交错用力，左右各做一次；侧卧搬法：患者侧卧，健肢在下伸直，患肢在上屈曲，术者立于患者腹侧，屈双肘，一肘放于患者骼骨后外缘，一肘放于患者肩前(与肩平)，相互交错用力，然后换体位，另侧再做一次。(9)盘法：分仰卧盘腰与侧卧盘腿两种。仰卧盘腰法：患者仰卧，屈膝屈髓，术者双手握其双膝，使贴近胸前，先左右旋转摇动，然后推动双膝，使腰酸膝过度屈曲，反复做数次,继之以左手固定患者右肩，右手向对侧下压双膝，扭转腰部，然后换右手压患者左肩，左手向相反方向下压双膝，重复1次；侧卧盘腿法：患者侧卧，健腿在下仰直，患肢在上屈曲，术者站于患者腹侧，一手从患腿下饶过按于

9、臀部，前臂托拢患者小腿，以腹部贴靠于患者膝前方，一手握膝上方，前后移动躯干，使患者骨盆产生推拉动作，带动腰椎的活动，然后使患者屈骸，使膝部贴胸，术者一手向下方推屈膝部，一手拢住臀部，以前臂托高患肢小腿，在内旋的动作下，使患肢伸直。(10)运法：术者以左手握患者膝部，右手握其踝部，运用徐缓加提的运动手法，使患肢作屈曲伸展逐渐升高和略行拔伸的动作，运展的时间稍持久为好。手法后，患者卧床休息30分钟。每天可有规律的做腰背肌锻炼；避免在腿伸直姿势下搬取重物，以防扭伤腰部，引起病情加重或复发；汗后避风冷，预防感冒。1次/IOd为一个疗程，可连续治疗三个疗程。4 .手法治疗注意事项：有下列情形之一的，忌用

10、或慎用手法：(1)影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显受损者，慎用手法治疗；(2)体质较弱，或者孕妇等；(3)患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；(4)体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。(二)辨证用药1.中药辨证口服(1)血瘀气滞证治法：行气活血，固腰息痛。推荐方药：身痛逐瘀汤加减。川茸、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦先、桃仁、红花、地龙等。(2)寒湿痹阻证治法：温经散寒，祛湿通络。推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦无、娱蚣、乌梢蛇等。中成药：小活络丹等

11、(3)湿热痹阻证治法：清利湿热，通络止痛。推荐方药：大秦苏汤加减。川萼、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦先、羌活、防风、白芷、黄苓、白术、茯苓、生地、熟地等。(4)肾虚夹瘀证：治法：温补肝肾，活血止痛。补肾壮筋汤加减。中成药：独活寄生胶囊、复方鹿茸健骨胶囊、金天格胶囊等。院内制剂中成药：腰腿痛宁胶囊，功效：通筋活络、祛瘀止痛。用于腰椎间盘突出症血瘀证。6粒/3次/天口服。蘑菇丸，功效：舒筋活络，祛风止痛，用于腰椎间盘突出症寒湿型，1丸/2次/天口服。舒筋片，功效：祛风散寒，舒筋散结。用于腰椎间盘突出症寒湿证等，6-8片/2次/天口服。名老中医经验方治疗。2 .中药辨证外治：中药离子导入：根据不

12、同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，用离子导入的方式，深透入腰部。每日一日，每次1520分钟。中药贴敷：急性期用定痛膏及其他活血止痛类膏药；缓解期及康复期用狗皮膏及其他温经通络的膏药。每日一贴。中药熏洗：根据不同的辨证分型，将煎煮好的中药汤剂，先以热气熏蒸患处，待水温适度时再用药水浸洗患处。每日一次，每次1520分钟。中药塌渍：方药如下：大黄25g、黄柏50g、姜黄50g、苍术25g、续断25g、苦参15g、陈皮25g、透骨草25g、伸筋草25g、威灵仙25g、延胡索50g,共研细末，用蜂蜜或麻油调和，敷于患处。(三)牵引疗法:电动牵引：采取间断或持续的电动骨盆牵引，牵引力为体重的1/51/4左

13、右，每天一次,每次10-20分钟，适合于非急性期患者。急性期慎用牵引。其他牵引，如三维多功能牵引床牵引等。(四)针灸疗法1 .主要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助脉冲电治疗。急性期以每日针1次，以泻法为主；缓解期及康复期可隔日一次，以补法泻法相互结合，配合患者四型辨证取穴。2 .腹针及平衡针治疗，根据急性期、缓解期、康复期辨证取穴。3 .灸法：直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等。（五）物理治疗中药定向透药疗法，红光治疗，可见光治疗，偏振光治疗，深部热疗，蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法等，可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。（六）运动疗法运动疗法可明显增强患者

14、腰腹肌肌力和腰部协调性，增加腰椎的稳定性，有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，主要有：1 .游泳疗法：可每日游泳20-30分钟，注意保暖，一般在夏季执行。2 .仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致90。，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次重复1020次。3 .“飞燕式”：患者俯卧。依次以下动作；两腿交替向后做过伸动作两腿同时做过伸动作两腿不动，上身躯体向后背伸上身与两腿同时背伸还原，每个动作重复1020次。（七）其他治疗：在急性期根据疼痛程度，选择性使用脱水、止痛、消除神

15、经根炎症药物等对症治疗。（如甘露醇、西乐葆、双氯芬酸钠、地塞米松、甲强龙等）（八）手术治疗：如髓核压迫神经根明显，并出现肌力下降、感觉减退，严重影响生化工作，且保守治疗无效者，根据具体手术适应症选择适宜的手术治疗。（九）护理1 .急性期的护理：急性期的病人因疼痛较剧烈，常需住院治疗。（1）告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎负担，避免久坐、弯腰等动作。（2）配合医生做好各种治疗后，向病人讲解各种治疗的注意事项：腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动；药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激；（3）注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因，防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。（4）做好心理护理，介绍相关知识，讲解情绪对疾病的影响，使患者保持愉快的心情，建立战胜腰痛病的信心。2 .缓解期及康复期的护理：(1)指导患者掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。(2)减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。(3)加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。(4)建立良好的生活方式，生活有规律，多卧床休息，注意保暖。(5)病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病